免疫抑制剂治疗急性再障性贫血的护理研究

专科护理

免疫抑制剂治疗急性再障性贫血的护理研究

陈宁萍

(南京医科大学第一附属医院 血液科, 江苏 南京, 210024)

关键词:再生障碍性贫血; 免疫抑制剂; 护理

急性再生障碍性贫血是一种骨髓干细胞及造血微环境损伤，导致外周血中全血细胞减少的疾病[1]。对于有人类白细胞抗原(HLA)相合同胞供者的急性再障性贫血患者，应首选骨髓移植治疗[2]。但骨髓供体有限，配型满意度较低，因此该病的病死率极高。随着临床对急性再生障碍性贫血的研究不断深入，多种免疫抑制剂联合治疗方法开始应用于临床，极大地提高了患者的治愈率及症状改善率。但多种免疫抑制剂联合治疗不良反应较重，对急性再障性贫血患者的护理工作提出了较高的要求[3]。本文重点探讨免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血患者的药物治疗中的护理要点，旨在降低免疫治疗不良反应，改善患者预后。

1资料与方法

1.1　一般资料

2014年5月—2015年6月本院血液科共收治16例急性再生障碍性贫血患者，符合《血液病诊断及疗效指南》中相关标准[4]，均为急性发病，临床表现为骨髓三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多，骨髓小粒中非造血细胞相对增多。胸骨、髂骨等多部位骨髓检查显示增生减低；实验室检查血常规外周血网织红细胞不足1%、绝对值<15×109/L，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，血小板计数<20×109/L。16例患者中男7例，女9例，年龄2～55岁，平均年龄(32.52±4.38)岁。

1.2　治疗方法

患者入院后均给予常规治疗，待生命体征平稳、体温正常1周、无全身无感染迹象时遵医嘱给予三联免疫抑制剂治疗。① 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)5 mg/(kg·d)+生理盐水500 mL, 常规静脉滴注，共治疗5 d; ② 环孢霉素A 10～12 mg/(kg·d)口服，当血药浓度达到300～500 μg/mL改为环孢霉素A 维持量2～5 mg/(kg·d); ③ 大剂量甲泼尼龙(HDMP)5～10 mg/(kg·d)+5%葡萄糖500 mL, 静脉滴注，疗效治疗3 d; 随后每隔4 d调整1次剂量，每次使用上一期半量静脉滴注，直至将HDMP剂量减至1 mg/(kg·d)，根据患者病情变化，30 d后决定HDMP的维持量。

1.3　护理

1.3.1治疗与急救护理：所有患者均建立两条有效静脉通路，遵医嘱分别输注甲泼尼龙和ATG。用药前0.5 h给予异丙嗪2.5 mg/d肌肉注射，静脉滴注甲泼尼龙1 mg/kg。药物治疗过程中实现专人床边护理，持续24 h进行心电监护，床边备好给氧设备、吸痰器及其他急救器械及药物。

1.3.2ATG治疗的护理：ATG为异种蛋白，对血管的刺激性大，输注前应选择粗、直的上肢血管。第1天先做ATG输注试验：取ATG总量的1/10+0.9%氯化钠100 mL稀释后缓慢静脉滴注，1h输完，如无不良反应，其余ATG维持12 h滴完。输注ATG过程中使用微量输液泵，严格控制输注速度，保持85 mL/h为宜。ATG时患者置于无菌隔离层流床，严密监测，如患者体温升高，则遵医嘱给予对乙酯氨基酚；输注ATG后密切观察过敏性休克反应，早期发现并及时处理；每日监测血象，重点观察血小板计数，如血小板计数连续2周低于1×109/L，即遵医嘱输注配型辐照血小板[5]。血清病发生时间一般在使用ATG后7～15 d。

1.3.3环孢霉素A治疗的护理：环孢霉素A维持治疗的时间长，一般不少于6个月，长期服用可出现不同程度的肝功异常，表现为谷丙转氨酶升高[6]。应定期监测肝功，必要时遵医嘱加用保肝药物，当谷丙转氨酶<60 U时停用保肝药。另外服用环孢霉素A还可出现肌肉震颤、多毛及齿龈增生症状，一般无需处理，待停用环孢霉素A后症状可自行消失。

1.3.4甲泼尼龙治疗的护理：甲泼尼龙为强效免疫抑制剂，起效快，输注速度宜慢(70 mL/h)；使用后可诱发或加重感染，引起骨质疏松、糖尿病、消化道溃疡等不良反应[7]。治疗期间严密监测患者空腹血糖，一旦并发糖尿病，应指导患者及家属讲解加强饮食控制的重要性，指导其掌握糖尿病的饮食疗法，根据专科营养师的配膳方法为患者提供饮食。根据血糖值确定胰岛素的注射剂量，一般为0.4～1.0 U/(kg·d)，于餐前30min皮下注射。

1.3.5预防感染护理：再生障碍性贫血患者免疫功能低下，极易发生感染，甚至引起致命性全身感染的风险。治疗期间严格执行无菌操作原则，拒绝探视，避免一切预防接种；应用免疫抑制剂治疗会增加卡氏肺包子虫病感染概率，给予复方磺胺甲唑预防性口服；严密观察患者的口腔、鼻腔黏膜，如发现白色豆渣样分泌物，则警惕真菌感染；每日嘱患者用等渗苏打水漱口，并给予氟康唑胶囊口服预防白色念珠菌感染[8]。

1.4　观察指标

所有病例均在治疗后3个月，参照张之南、沈悌主编的《血液病诊断及疗效指南》第3版的标准进行疗效判断[4]。分为基本治愈(贫血和出血症状消失，随访一年无复发)、缓解(贫血与出血症状消失，随访3个月病情稳定或继续进步)、明显进步(贫血与出血症状明显好转，能维持三个月)、无效(症状、体征、血象未到明显进步标准)、复发(获得血液学缓解并维持三个月再次复发者)。

2结果

随访6个月至2年，16例患者中13例出现不同程度的高血压及血K+、血Ca2+降低症状，遵医嘱及时对症处理后好转，未出现严重并发症。其中基本治愈4例，临床症状缓解9例。其余3例患者在ATG治疗3个月后，2例无效，1例并发糖尿病及反复感染，患者或家属自动放弃治疗失访。

3讨论

急性再生障碍性贫血即重型再障I型，病死率极高，物理、化学、生物等因素损伤骨髓干细胞及红髓造血微环境，使患者外周血中全血细胞减少。免疫疗法是目前治疗急性再生障碍性贫血的主要方法，采用多种免疫抑制剂联合治疗可大大降低患者病死率。目前临床常用的免疫抑制剂包括ATG、环孢素A和HDMP，治疗时不良反应较多。严密观察病情，对患者施行保护性隔离，加强用药护理和饮食管理，采取合理的护理措施减少用药不良反应，减少严重感染和出血的发生，是提高急性再障性贫血治疗效果的关键[9]。

ATG选择性地作用于T淋巴细胞，使淋巴细胞衰竭。ATG为异种蛋白，对血管刺激性较大，输注时应选择粗、直的上肢大血管，并妥善固定，控制输注速度，减少外渗和发生静脉炎。本组1例5岁患者在ATG输注过程中因烦躁哭闹，造成液体外渗和局部肿胀，立即用75%酒精湿敷4 h, 局部外涂喜疗妥，24 h后肿胀消失。发热是ATG治疗时常见的不良反应，故ATG治疗时患者应置于无菌隔离层流床。在输注ATG过程中本组4例患者出现发热，口服对乙酯氨基酚后热退。输注ATG后可出现血小板及血红蛋白降低，本组患者均有不同程度的血小板计数下降和低血红蛋白血症，血小板计数低于1×109/L时，输注配型辐照血小板；血红蛋白低于60g/L时，输注辐照浓缩红细胞[10]。所有患者症状均得到有效改善，未发生严重的出血等并发症。本组3例患者分别在ATG治疗后第10～15天发生血清病，经积极对症处理2d后症状缓解。

环孢霉素A是治疗严重型再障性贫血的常用药物，能选择性抑制T淋巴细胞亚群的激活和增殖，使IL-2和γ干扰素生成减少，治疗有效率可达50%～60%。环孢霉素A维持治疗时间至少6个月，可导致谷丙转氨酶升高(80-300IU)，应定期监测肝功，必要时遵医嘱加用保肝药物。本组3例还出现多毛及肌肉震颤，未予特殊处理。

甲泼尼龙为强效免疫抑制剂，能抑制T淋巴细胞增殖，降低T细胞和总淋巴细胞数有关，并减轻或消除ATG所致过敏及血清病反应[11]。但甲泼尼龙可诱发或加重感染，本组患者全部施行保护性隔离，其中1例发生全身性感染病例；甲泼尼龙可引起骨代谢异常，使骨质疏松，严重者可发生骨折甚至股骨头无菌性坏死；甲泼尼龙可激发或加重糖尿病，患者表现多饮、多食、多尿，空腹血糖一般≥15mmol/L[12]。本组3例确诊为糖尿病，2例经积极的饮食控制和胰岛素治疗后血糖恢复正常，1例患者放弃治疗。

参考文献

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收稿日期:2015-06-10

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-105-03

DOI:10.7619/jcmp.201522035