桡骨茎突骨瓣转移治疗陈旧性腕舟骨骨折32例疗效观察

李祥义，毕超，刘金峰，韩元锋

(武警山东省总队医院，济南 250014)

腕舟骨骨折是腕部常见损伤，在腕骨骨折中的发生率占第一位［1］，如被延误诊治，将致骨折长期不愈合，成为陈旧性骨折，严重影响腕关节功能。陈旧性腕舟骨骨折治疗的关键是改善骨折局部的血运，消除局部剪力，为骨折愈合提供一个具有持续稳定的愈合环境，达到最终愈合目的，恢复其原有解剖结构与功能。2008年10月～2014年2月，我们采用桡骨茎突骨瓣转移治疗陈旧性腕舟骨骨折32例，效果满意。现报告如下。

临床资料:陈旧性腕舟骨骨折患者32例，男30例、女2例，年龄18～35岁、平均22.5岁。骨折位于左侧4例，右侧28例;伤后时间3～10个月。临床表现为腕关节活动障碍，背伸活动时疼痛，鼻烟窝有压痛。X线检查结果显示腕舟骨骨折断端移位，骨折线明显，间隙变宽，类似其他腕骨间隙，骨折断端硬化或有囊性变。骨折分型:腰部骨折27例，近端骨折5例。

手术方法:臂丛神经阻滞麻醉下，采用腕部桡背侧入路，经鼻烟窝做长约5 cm纵S形切口，于拇长、短伸肌腱之间进入，牵开拇长展、拇短伸肌腱与拇长伸肌腱，显露桡骨茎突返支，以该血管为轴心设计切取桡骨茎突骨瓣(1.2 cm ×0.8 cm ×0.8 cm)，骨膜稍大于骨瓣，沿距轴心血管约0.5 cm处向近端切开蒂部两侧，蒂部宽度应≥1 cm，松止血带观察骨瓣血运，渗血明显时用温盐水纱布覆盖保护。切开关节囊，显露腕舟骨，显露欠佳时可将腕关节屈曲、尺偏，充分显露腕舟骨骨折断端，用刮匙彻底刮除断端瘢痕组织、硬化及囊性变骨质至正常骨质。腰部骨折者切除桡骨茎突至骨折线近端约2 mm。复位骨折，经皮用1枚克氏针(直径1 mm)与腕舟骨长轴有一定夹角固定，沿腕舟骨长轴于其背侧设计与骨瓣大小相匹配的骨槽。从桡骨茎突处取适量松质骨植入骨折残腔间隙，确保植骨充实。骨蜡封闭桡骨茎突骨面。将骨瓣植入骨槽，经皮用1枚克氏针固定骨瓣及骨折断端，与上一枚克氏针交叉固定，处理针尾，保留长约1.2 cm，折弯留在皮外，冲洗、止血，缝合修复关节囊，逐层缝合切口。术后手功能位前后石膏托固定，术后12～14 d拆线，改短臂管形树脂材料石膏，腕关节中立位固定8～12周。

结果:本组32例随访10～36个月，平均18个月，X线检查腕舟骨均达到骨性愈合，骨折愈合时间为2～5个月。根据Cooney腕关节评分结果，优25例、良5例、可2例，优良率为93.75%。

讨论:由于对腕舟骨骨折认识不够，查体、阅片不仔细，X线片效果及拍片投照位置不规范等因素，导致漏诊，或不规范治疗。患者伤后多误以为是腕关节扭伤，延误治疗;或是患者不能耐受保守治疗时长时间石膏固定而放弃治疗。影响腕舟骨骨折不愈合的原因较多，主要由腕舟骨血运供应特点所决定［2］。腕舟骨表面大部分为关节面，其营养血主要由结节及腰部进入，血流方向由远端走向近端，腰部骨折，近端几乎没有血供［3］，骨折难以愈合。腕舟骨特殊的解剖位置及形态决定了腕部承受暴力过伸时易造成腰部骨折，且不易愈合。腕舟骨骨折3～4个月后无明显愈合迹象，经过功能锻炼后仍存在功能障碍，活动时有明显疼痛症状，患者要求通过手术改善疼痛症状及功能，可考虑给予手术治疗。

本研究结果显示，采用桡骨茎突骨瓣转移治疗陈旧性腕舟骨骨折效果确切，32例随访10～36个月，X线检查腕舟骨均达到骨性愈合，腕关节评价优良率达93.75%。桡骨茎突骨瓣转移术有如下优点:①桡骨茎突骨瓣易设计、切取，离受区近，成功率高。骨瓣在本应切除的桡骨茎突上切取，未增加额外损伤。骨瓣由桡动脉返支供血［4］，且带有筋膜蒂，血运丰富。骨瓣转移后不仅为局部提供了活骨桥梁，还给骨折部位提供活的骨细胞并诱导成骨细胞的产生，同时为骨折部位提供了丰富的血供，加速了骨折愈合［5］。②桡骨茎突切除是治疗腕舟骨骨不连的传统方法［6，7］，以解除桡骨茎突对骨折处的挤压，消除了骨折处剪力，促进骨折愈合。③操作简单，单一切口完成桡骨茎突切除、骨折复位、植骨、内固定，同时在不扩大损伤的基础上完成骨瓣转移。但行桡骨茎突骨瓣转移术应注意:①术中注意保护桡骨茎突骨瓣的血运，骨瓣蒂部宽度、厚度要适中，防止蒂部过窄、过薄影响血运;桡骨茎突返支细小，防止意外损伤。②腕舟骨腰部骨折切除桡骨茎突时超过骨折线2 mm为宜，如过分切除桡骨茎突则引起腕关节不稳［8］。③术中注意保护腕舟骨关节面，避免钳夹破坏，刮除骨折断端死骨时应动作轻柔。

［1］王澍寰.手外科学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，1999:319.

［2］郭世.临床骨科解剖学［M］.天津:天津科学技术出版社，1988:523.

［3］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学［M］.上海:上海医科大学出版社，1999:255.

［4］丁自海，裴国献.手外科解剖与临床［M］.济南:山东科学技术出版社，1993:105.

［5］徐建松，赵晓非.桡动脉茎突返支骨瓣转位治疗陈旧性腕舟骨骨折［J］.中国医药指南，2010，8(30):278-279.

［6］葛宝丰，卢世璧.矫形外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1996:623.

［7］田光磊.与腕关节损伤诊治有关的一些小问题［J］.中华手外科杂志，2004，20(1):1-2.

［8］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2011:462.