计算机辅助微创脊柱手术与传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症的效果比较

郑山，田伟，吕艳伟，袁强，马腾飞(北京积水潭医院，北京大学第四临床医院，北京100035)

计算机辅助微创脊柱手术与传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症的效果比较

郑山，田伟，吕艳伟，袁强，马腾飞
(北京积水潭医院，北京大学第四临床医院，北京100035)

摘要:目的比较计算机辅助微创脊柱手术( CAMISS)与传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症的临床效果。方法选择行胸椎黄韧带骨化症手术患者22例，分为CAMISS组14例和传统手术组8例。传统手术组采用行椎板切除减压+相应节段固定，CAMISS组采用CAMISS切除黄韧带骨化灶。观察两组手术时间、失血量、脊髓症状改善程度及并发症发生情况。结果两组手术时间、失血量以及术前、术后6个月、末次随访的JOA胸椎脊髓评分比较，差异均无统计学意义( P均＞0.05)。至末次随访，两组均无神经功能障碍、伤口感染、后凸畸形或复发。结论CAMISS与传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症效果相当。

关键词:黄韧带骨化症;胸椎管狭窄;计算机辅助脊柱微创手术;传统手术方法

胸椎黄韧带骨化症是一种不常见的疾病，是造成亚洲人胸椎管狭窄症的主要原因［1～9］。手术减压是治疗胸椎黄韧带骨化症的惟一策略，常用的治疗方法为全椎板切除、椎板部分切除、内镜技术等［10～12］。随着脊柱外科技术的发展和内固定物材料的进步，微创脊柱手术技术逐渐成为临床的宠儿，包括显微镜下手术技术、内镜下手术技术、经皮手术技术等。计算机辅助微创脊柱手术( CAMISS)是脊柱外科目前最尖端的手术技术，损伤小、精确性高［13］。本研究比较了CAMISS与传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症的效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2006年3月～2012年9月在北京积水潭医院脊柱外科行胸椎黄韧带骨化症手术患者22例，根据治疗方法分为两组。其中传统手术组8例，男5例、女3例，年龄( 57.5±10.0)岁; CAMISS组14例，男8例、女6例，年龄( 55.2± 8.7)岁。两组性别、年龄具有可比性。

1.2手术方法传统手术组采用传统手术方式，即椎板切除减压+相应节段固定; CAMISS组采用CAMISS切除黄韧带骨化灶，未固定。传统手术方法:常规显露至椎板后缘、小关节，相应置钉点置入螺钉，棘突咬骨钳去除病灶上方的棘上韧带、棘突和棘间韧带，以高速磨钻磨薄椎板，并将骨化灶磨薄至一层薄骨壳，用刮匙和椎板咬骨钳咬除剩余黄韧带骨化灶，用椎板咬骨钳向两侧减压至硬膜全部显露，见硬膜明显膨隆，彻底减压，预弯纵向连接杆，安装连杆。CAMISS:采用术中即时三维导航系统注册高速磨钻，黄韧带切除、硬膜减压在显示器上直视下完成，根据导航，可以看到黄韧带的边缘，保留棘上韧带，大部分棘突和棘间韧带，首先在棘突上通过磨钻磨出一个小的穹顶，然后将骨化的黄韧带四边上方的椎板用高速磨钻磨出沟槽至对侧皮质，用刮匙和椎板咬骨钳将黄韧带骨化灶周围的骨质去除，神经剥离器分离黄韧带骨化灶，然后将其整块取出，未固定。

1.3观察方法比较两组手术时间、失血量;采用JOA胸椎脊髓评分，分别在术前、术后6个月、末次随访(＞1年)对两组进行评分，观察脊髓症状改善程度;记录两组并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较传统手术组术中失血量300～1 800( 543.75±24.70) mL，手术时间60～225 ( 135.00±50.00) min，JOA胸椎脊髓评分术前3～7分、术后6个月5～10( 7.50±1.51)分、末次随访6～11 ( 9.00±1.51)分; CAMISS组术中失血量100～1 000 ( 435.71±70.63) mL，手术时间100～220 min，JOA胸椎脊髓评分术前4～8( 6.14±1.23)分、术后6个月6～11 ( 7.79±1.31)分、末次随访

7～11( 8.64±1.22)分;两组上述指标比较差异均无统计学意义( P均＞0.05)。

2.2两组并发症比较CAMISS组1例出现脑脊液漏，术中未进行硬膜修补，采用局部加压包扎、延长引流时间、间断夹闭引流治疗。传统手术组随访14～75( 28.75±2.48)个月，CAMISS组随访14～84 ( 47.36±17.65)个月，至末次随访时，两组均无神经功能障碍、伤口感染、后凸畸形或复发。

3　讨论

传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症过程中，对胸椎后方的棘上韧带、棘突、棘间韧带均进行了大部分切除，破坏了脊柱后柱的连续性，虽然术中保留小关节，但为避免后突畸形形成、增加脊柱的稳定性，采用后方钉杆固定。CAMISS最大程度的保留全部棘上韧带，大部分棘突和棘间韧带，减小了对脊柱稳定性的破坏，术中切除黄韧带骨化灶后，相应节段稳定性仍然较好，不需胸椎内固定。两组手术时间和术中出血量无明显差异，说明CAMISS未增加操作时间及术中出血量。两组JOA胸椎脊髓评分结果提示，两组治疗效果相当。虽然CAMISS组中有1例脑脊液漏发生，但对最终的治疗效果没有影响。脑脊液漏是黄韧带骨化症手术的主要并发症，其发生主要与硬膜骨化有关，但治疗效果好，对术后神经功能恢复没有影响［14］。文献报道，术后脊髓症状的改善程度可能与症状持续时间、术前严重程度、髓内高信号大小等相关，但目前尚未达成共识［15］。

传统手术切除全部椎板或部分椎板及上方附件，对后柱原有结构造成较大破坏，加上相应节段的椎间盘退变较重，故有形成后凸畸形的可能;辅助内固定是增加脊柱稳定性、避免发生后凸畸形的主要手段。相比传统手术方式，CAMISS对后柱结构最大程度上保留，保留了棘上韧带的全部连续性及大部分棘突、棘间韧带的连续性，对原有的生物力学环境破坏较小。从经济学方面考虑，CAMISS治疗胸椎黄韧带骨化症可省去内固定物的费用，但其对手术医师的技术和对硬件设备的要求均较高。

总之，CAMISS与传统手术治疗胸椎黄韧带骨化症效果相当，但CAMISS保留了大部分脊柱原有解剖结构，且创伤小、费用低，更适用于临床应用。

参考文献:

［1］Voss AC.Ossification of the ligamentum flavum［J］.Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed，1972，17( 2) : 226-227.

［2］Li M，Wang Z，Du J，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: a retrospective study in Chinese patients［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26( 1) : 35-40.

［3］Kang KC，Lee CS，Shin SK，et al.Ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine in the Korean population［J］.J Neurosurg Spine，2011，14( 4) : 513-519.

［4］Lang N，Yuan HS，Wang HL，et al.Epidemiological survey of ossification of the ligamentum flavum in thoracic spine: CT imaging observation of 993 cases［J］.Eur Spine J，2013，22( 4) : 857-862.

［5］Kim YH，Khuyagbaatar B，Kim K.Biomechanical effects of spinal cord compression due to ossification of posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum: a finite element analysis［J］.Med Eng Phys，2013，35( 9) : 1266-1271.

［6］Park JO，Lee BH，Kang YM，et al.Inflammatory cytokines induce fibrosis and ossification of human ligamentum flavum cells［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26( 1) : 6-12.

［7］Uchida K，Yayama T，Cai HX，et al.Ossification process involving the human thoracic ligamentum flavum: role of transcription factors［J］.Arthritis Res Ther，2011，13( 5) : R144.

［8］Nakamura T，Hashimoto N，Maeda Y，et al.Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine［J］.J Spinal Disord，1990，3( 4) : 288-292.

［9］Kaneyama S，Doita M，Nishida K，et al.Thoracic myelopathy due to ossification of the yellow ligament in young baseball pitchers ［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21( 1) : 68-71.

［10］Li KK，Chung OM，Chang YP，et al.Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum［J］.Spine ( Phila Pa 1976)，2002，27( 12) : E308-312.

［11］Okada K，Oka S，Tohge K，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum.Clinicopathologic study and surgical treatment［J］.Spine ( Phila Pa 1976)，1991，16 ( 3) : 280-287.

［12］Ikuta K，Tarukado K，Senba H，et al.Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum［J］.Minim Invasive Neurosurg，2011，54( 5-6) : 271-273.

［13］Tian W，Han X，He D，et al.The comparison of computer assisted minimally invasive spine surgery and traditional open treatment for thoracolumbar fractures［J］.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2011，49 ( 12) : 1061-1066.

［14］Sun XZ，Chen ZQ，Qi Q，et al.Diagnosis and treatment of ossification of the ligamentum flavum associated with dural ossification: clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2011，15( 4) : 386-392.

［15］Sanghvi AV，Chhabra HS，Mascarenhas AA，et al.Thoracic myelopathy due to ossification of ligamentum flavum: a retrospective analysis of predictors of surgical outcome and factors affecting preoperative neurological status［J］.Eur Spine J，2011，20 ( 2) : 205-215.

收稿日期:( 2014-12-18)

通信作者:田伟，E-mail: Tianweijst@ vip.163.com

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0084-02

文献标志码:B

中图分类号:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.036