双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡的原因及妊娠结局分析

赵现，丁虹娟( 南京医科大学附属南京明基医院，南京009;南京医科大学附属南京市妇幼保健院)

双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡的原因及妊娠结局分析

赵现1，丁虹娟2
( 1南京医科大学附属南京明基医院，南京210019;2南京医科大学附属南京市妇幼保健院)

摘要:目的分析双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡的原因及妊娠结局。方法对住院分娩的29例双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡患者的临床资料进行回顾性分析。结果临床资料分析结果显示，双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡的可能原因为脐带胎盘异常11例，双胎输血综合征( TTTs) 3例，胎儿畸形4例，其他为综合因素导致。本组16例选择期待治疗，期待治疗时间为4～105 d，无一例发生凝血功能障碍，母儿预后良好。结论脐带胎盘异常、胎儿畸形、TTTs是胎死宫内的重要原因;在严密监测孕妇凝血功能的情况下，适当延迟孕周，可改善围生儿的妊娠结局。

关键词:双胎妊娠;胎死宫内;孕中晚期;双胎输血综合征;脐带胎盘异常

近年来，随着辅助生殖技术的发展和促排卵药物的广泛应用，双胎妊娠发生率明显增加，其中一胎宫内死亡发生例数亦明显增加。双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡尤其受到关注，如处理不当将严重影响存活胎儿围生期结局及孕妇的凝血机制，共存胎死亡、神经系统受损、早产是其主要并发症［1，2］，单卵双胎尤其是单绒毛膜双胎的并发症发生率较双卵双胎或双绒毛膜双胎高3倍［3］。本研究分析双胎妊娠孕中晚期—胎宫内死亡的原因及妊娠结局。

1　临床资料

1.1一般资料选择2008年9月～2014年6月在南京市妇幼保健院住院分娩的双胎妊娠孕妇1 650例，孕中晚期发生一胎宫内死亡者29例，发生率为1.76%。孕妇年龄23～42岁，平均30.23岁;初产妇24例，经产妇5例; IVF-ET 6例，人工授精1例，促排卵2例，自然受孕20例。发现一胎宫内死亡的时间为孕17～36+3周(中位数为29+3周)，分娩孕周为孕21～39周(中位数为33+3周)。单绒毛膜双胎17例，其中合并双胎输血综合征( TTTs) 3例、双胞胎选择性生长受限4例;双绒毛膜双胎12例。脐带胎盘因素11例(脐带扭转过细6例、帆状胎盘3例、胎盘早剥2例)，胎儿畸形4例(心脏畸形3例、无脑儿1例)，胎膜早破4例(合并绒毛膜羊膜炎3例)，羊水过多1例，羊水极少2例，羊水3度污染3例，妊娠肝内胆汁淤积症( ICP) 2例，妊娠合并先兆子痫1例，妊娠期糖尿病( GDM) 1例。

1.2妊娠结局

1.2.1终止妊娠的方式①5例行利凡诺引产术: 4例发现一胎宫内死亡的孕周分别为孕21、21、22、28周，存活胎儿分别因羊水极少、社会因素、TTTs、无脑儿行引产术;另1例孕32周发现胎死宫内，存活胎儿2 d后宫内死亡行引产术。②8例未行期待治疗:孕31+6、33+5周各1例，分别因重度ICP、羊水过多行剖宫产术。余6例孕周均＞34周，1例因急性胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术，1例34+3周产程自然发动阴道分娩; 3例行择期剖宫产术，新生儿轻度窒息2例，重度窒息1例。③16例行期待治疗:期待治疗时间4～105 d。期待时间＜5周者6例，其间1例发生新生儿轻度窒息;期待时间＞5周者10例，其间发生新生儿轻度窒息2例。无一例发生凝血功能障碍。

1.2.2母体凝血功能及感染情况除1例妊娠合并先兆子痫终止妊娠时血小板偏少( 90×109/L)外，无一例发生凝血功能障碍及产后出血; 1例期待治疗9周出现产前发热终止妊娠;并发胎膜早破的4例中有3例胎盘病理提示绒毛膜羊膜炎。

1.2.3新生儿情况早产儿19例，足月产儿5例，活胎胎儿生长受限4例; 6例经阴道分娩，18例剖宫产分娩。孕周＜34周7例，出生体质量980～2 450 g，平均1 862 g;新生儿死亡1例(存活胎合并TTTs，孕30+2周分娩，新生儿体质量980 g)，新生儿轻度窒息2例，重度窒息1例;孕周≥34周17例，出生体质

量1 750～3 350 g，平均2 450 g;新生儿轻度窒息2例，1例足月儿产后2 d出现神经系统受损症状。

2　讨论

2.1双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡的原因分析本组资料，以下因素可能导致一胎宫内死亡:①脐带胎盘异常:脐带扭转、打结、过短或根部狭窄过细可造成血液循环中断，常见的脐带血管附着异常、畸形及胎盘梗死钙化、早剥可使胎儿-胎盘循环障碍而致胎死宫内。本组资料共11例。②胎儿畸形:文献报道，双胎妊娠一胎宫内死亡合并胎儿畸形率为12%～15%［4］。本组资料胎儿畸形4例，其中心脏畸形是重要死因。③TTTs:胎儿平均出生体质量轻，分娩孕周提前，窒息率、死亡率及合并胎儿畸形率明显增高，严重影响围产儿预后。本组资料发生TTTs 3例。当TTTs患者一胎宫内死亡发生在孕24 ～28周时，可考虑在一胎宫内死亡24 h内采取紧急宫内输血，可降低存活胎儿宫内死亡率，并在一定程度上减少严重神经系统疾病的发病率［5］。④妊娠合并症及并发症: ICP、妊娠期高血压疾病、GDM均为双胎妊娠较常见的并发症，可导致胎盘缺血缺氧、梗死钙化、胎盘早剥，胎膜早破可致脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、继发母胎感染，均可导致胎死宫内［6］。本组资料胎膜早破4例，ICP 2例，先兆子痫1例。⑤感染:感染可导致严重母体疾病和胎盘感染、胎儿缺氧或先天畸形引起死胎［7］。本组资料合并绒毛膜羊膜炎3例，产前发热1例。有些并发症不是胎死宫内的直接原因(如胎膜早破、羊水过多)，部分因素重叠存在，考虑为综合因素所致。

2.2双胎妊娠孕中晚期一胎宫内死亡的妊娠结局

有学者认为，死胎经阴道分娩可有较多的死胎分解产物及坏死物质进入母体循环，故应选择剖宫产或放宽剖宫产指征。本组资料5例发生新生儿窒息，有4例行剖宫产(其中3例为选择性剖宫产术)，1例经阴道分娩，表明剖宫产术并不能改善围产儿的结局。存活儿的预后与孕周及绒毛膜性质有关，与分娩方式无明显关联［8］。

胎死宫内超过5周，来自死胎及其胎盘的凝血激酶进入母体，可能对母体的凝血功能造成一定的影响，DIC风险性大大增加［9］。本组资料16例选择期待治疗，期待治疗时间为4～105 d，无一例发生凝血功能障碍，母儿预后良好。与国内报道［10］相似，从而为期待治疗提供可能性。

存活儿的不良预后可能与一胎死亡的时间及病因、双胎类型和终止妊娠的孕周有关［11］。一胎胎死宫内发生于孕早期可自行吸收，存活儿预后良好;发生于妊娠3～4月死胎被挤压成纸样儿，对存活儿影响不大［12］;发生于孕28周以后，活胎更易并发严重神经系统异常，存活胎死亡风险亦增加。少见的并发症如肾皮质坏死、小肠闭锁、腹裂、皮肤再生不良等。单绒毛膜双胎者胎盘之间吻合血管较多，一胎死亡后另一胎儿易发生胎儿宫内窘迫，孕周≥34周时，一经确诊应短期内终止妊娠;双绒毛膜双胎不存在吻合血管，一胎儿死亡后对存活胎儿的影响较小，无产科并发症者可期待治疗至孕足月分娩。孕周小，出生体质量降低，早产儿肺部发育不成熟，新生儿窒息及围产儿死亡率高，入住NICU时间长。孕34周以后终止妊娠者预后好于孕34周以前者［13］。

综上所述，脐带血管及胎盘异常、胎儿畸形、TTTs、孕期合并症均是胎死宫内的重要原因。分娩孕周大小及绒毛膜性质与存活胎儿的妊娠结局密切相关，无产科合并症的双绒毛双胎者可延迟至足月分娩，单绒毛膜双胎者预后较差，尽量延迟至34周后分娩，以提高围产儿存活率。

参考文献:

［1］Cleary-Goldman J，D'Alton M.Management of single fetal demise in a multiple gestation［J］.Obstet Gynecol Surv，2004，59( 4) : 285-298.

［2］Fichera A，Zambolo C，Accorsi P，et al.Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，147( 1) : 37-40.

［3］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999: 417.

［4］刘小华.双胎妊娠一胎宫内死亡25例分析及期待治疗［J］.首都医药，2010，12( 24) : 9-10.

［5］Nicolini U，Poblete A.Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancies［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1999，14( 5) : 297-301.

［6］吴星光.双胎妊娠合并妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点分析［J］.海南医学，2012，23( 16) : 81-82.

［7］樊尚荣，林小妹.死胎病因及管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30( 6) : 413-415.

［8］史晓宁.双胎妊娠一胎胎死宫内的研究进展［J］.吉林医学，2013，34( 16) : 3213-3215.

［9］孙克武.临床理论与实践(妇产科分册)［M］.上海:上海科学技术出版社，1994: 147.

［10］孙姝，郭邑，曲莉.双胎妊娠之一胎死宫内39例临床病例分析［J］.中外健康文摘，2011，12( 8) : 137.

［11］Shek NW，Hillman SC，Kilby MD.Single-twin demise: pregnancy outcome［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28( 2) : 249-263.

［12］Blickstein I，Perlman S.Single fetal death in twin gestations［J］.J Perinat Med，2013，41( 1) : 65-69.

［13］Dias T，Akolekar R.Timing of birth in multiple pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28( 2) : 319-326.

收稿日期:( 2014-12-21)

通信作者:丁虹娟，E-mail: njdinghj@163.com

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0059-02

文献标志码:B

中图分类号:R714.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.026