儿童肺原发未分化高级别多形性肉瘤1例并文献复习

张利红，王谦，白月霞

(山东大学齐鲁儿童医院，济南250022)

儿童肺原发未分化高级别多形性肉瘤1例并文献复习

张利红，王谦，白月霞

(山东大学齐鲁儿童医院，济南250022)

目的 总结儿童肺原发未分化高级别多形性肉瘤(UHGPS)的临床特点。方法 报告1例小儿肺原发UHGPS，并对相关文献进行回顾分析。结果 患儿女，5岁1个月，临床表现为腹痛、发热伴阵发性咳嗽；胸部CT示右肺中叶肿块，行肺叶切除术；肿瘤位于右肺中叶，包膜不明显；镜下主要由密集的梭形细胞呈束状、车辐状排列，多形区见多少不等的组织细胞样、奇异形、多核巨细胞，具有单个或多个深染的不规则核，核仁明显；瘤细胞Vimentin、CD68、α1-ACT、Lysozyme局灶阳性，CKpan、SMA、Desmin、CD34、CD117、MyoD1、Myogenin、HMB45、S-100、CD45、CD99及ALK均阴性，Ki67约80%阳性；术后9 d出院，密切随访4个月无肿瘤复发转移。结论 儿童肺原发UHGPS临床及辅助检查无特异性，病理结合免疫组合有助于诊断，治疗主要是外科手术，预后差。

肺肿瘤；未分化高级别多形性肉瘤；临床病理；免疫组织化学；诊断；预后

未分化高级别多形性肉瘤(UHGPS)又称多形性恶性纤维组织细胞瘤(MFH),1964年由O′Brien等首次描述；1979年肺原发MFH首次报道[1]，很罕见，儿童病例至今仅报道10余例，极易漏诊、误诊。本文报道1例幼儿肺原发UHGPS并复习相关文献。现报告如下。

1 病例资料

患儿女，5岁1个月，因腹痛1个月、发热伴阵发性咳嗽10余天、发现右侧胸腔占位6 d，于2014年4月3日入院。患儿1个月前无明显诱因出现阵发性腹痛，疼痛不明显未行治疗；10余天前出现阵发性咳嗽，晨起咳嗽较频繁，咳痰后明显减轻，间断发热，体温最高达39.4 ℃，给予抗生素治疗，效果欠佳。B超示，右侧胸腔内低回声包块，边界清，包块内回声不均质，内有小片状液性暗区，提示占位性病变。胸部CT示，右侧胸腔内右肺中叶区见较大团块状软组织密度影，大小约10.0 cm×6.9 cm×6.8 cm，密度较均匀，边界较清晰，相邻局部胸膜增厚呈软组织密度影；右肺中叶含气肺组织减少，纵隔心影受压左移，腔静脉后见肿大淋巴结影。影像学诊断：右肺中叶肿块，考虑恶性肿瘤。入院时实验室检查：CRP 104 mg/L，WBC 15.27×109/L，RBC 3.57×1012/L，Hb 89 g/L，PLT 702×109/L。给予支持治疗5 d后，行肺叶切除术。术中切取肿瘤(体积约10.5 cm×9.0 cm×7.5 cm)及残存肺组织(体积约8.0 cm×2.0 cm×2.0 cm)，表面光滑灰红色。肿物未见明显包膜，切面实性、灰白、编织状，质中等，中心区域质软质脆，并见出血坏死。镜检：瘤细胞呈明显的多形性、异型性及车辐状结构，肥胖的梭形细胞排列成车辐状，多形区见多少不等的奇异形、多核巨细胞，具有单个或多个深染的不规则核，核分裂易见，间质慢性炎细胞浸润(插页Ⅱ图6)。标本用10%中性甲醛固定，HE染色，免疫组化用Power Vision二步法，DAB显色。免疫表型： 瘤细胞Vimentin弥漫阳性，CD68、α1-ACT、Lysozyme局灶阳性，CKpan、SMA、Desmin、CD34、CD117、MyoD1、Myogenin、HMB45、S-100、CD45、CD99、ALK均阴性，Ki67约80%阳性。病理诊断：肺原发UHGPS/多形性MFH(右肺中叶)。术后6 d复查：CRP 16.2 mg/L，WBC 9.79×109/L，RBC 4.26×1012/L，Hb 110 g/L，PLT 590×109/L，术后患儿恢复良好。因家庭、经济原因未后继治疗，术后9 d出院，密切随访4个月无肿瘤复发转移，继续随访中。

2 讨论

2.1 流行病学及病因学 2013年WHO将MFH更名为UHGPS[2]。肺原发UHGPS自1979年至今共检索到英文文献60余篇，肿瘤约105枚，年龄平均57岁(9～86岁)，男女比为1.7。中文文献31篇，191例(男女比为1.8，3例肿瘤多发性)，平均54.9岁(3.5～77岁)，肿瘤共198枚，右上叶、右中叶、右下叶、左上叶和左下叶分布分别为63、15、39、48、33枚，肿瘤部位中英文报道较一致[3]。儿童病例共11例[4～11]。

UHGPS病因不明，可能是多因素致病。遗传学研究发现，UHGPS常见2p24-pter和2q32-qter丢失，染色体11、13、16、7p15-pter、7q32和1p31多余，定位于12q13-15上的几种原癌基因如SAS、MDM2、CDK4、DDIT3和HMGIC可能参与了UHGPS发病，而TP53、RB1和CDKN2A变异可能起关键作用。一部分(<3%)UHGPS发生在接受过放疗的部位，极少数发生在慢性溃疡或瘢痕部位[2,12]。本例及文献中儿童病例均未发现明显的环境诱导因素及系统性疾病史，儿童病例遗传背景可能是主要致病因子。

2.2 临床病理表现 肺原发UHGPS临床表现无特异性，32%可无症状[13]。成人多有肺部症状，儿童病例肺部症状较轻，多以发热、体质量减轻、身体不适就诊[4～11]。影像学具有原发性肺肉瘤的特征，虽无特异性，但以下特点有助于术前诊断：较大的实性肿物(平均直径6.6 cm)；多为外周型，中下叶多见；形态较规整，边缘较清晰，密度均匀，可有分叶和低密度区；大多呈中度强化；易侵犯胸壁与肋骨，较少纵隔淋巴结转移。

肺原发UHGPS起源于间叶组织，极少侵犯或穿破支气管上皮，故痰脱落细胞学及气管镜刷片多为阴性。气管镜检查仅可见少数中心型肿物，且活检不易确诊。经皮肺穿刺对多数外周型肿物术前诊断有帮助。肺原发UHGPS是充分取材和谨慎使用各种辅助检查手段后，作出的一种排除性诊断。其为界限性、膨胀性生长的实性肿物，直径1.5～20.0 cm，可有假包膜，切面表现多样，可有白色纤维性区域或肉质感区，可有坏死、出血和黏液变区，儿童病例出血坏死较少见。镜下瘤细胞呈明显的多形性、异型性及车辐状结构，梭形细胞、多角形或圆形细胞车辐状排列，多形区见多少不等的奇异形、多核巨细胞，其胞质呈强嗜酸性，具有单个或多个深染的不规则核，核分裂易见(可多至 48个/10 HP)。炎细胞包括淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，常与瘤细胞混杂，可见局灶性骨化或软骨形成。儿童病例骨化、非典型核分裂和血管侵袭较少见[9，10]。

2.3 超微结构及免疫表型 肺原发UHGPS超微结构多数瘤细胞显示相对未分化的非特异性纤维母细胞样或组织细胞样特点。免疫表型仅Vimentin阳性，而其他分化谱系的标记阴性。目前认为，组织细胞标记如CD68、α1-ACT、Lysozyme等阳性无特异性，对UHGPS诊断无帮助。本例Vimentin弥漫阳性，CD68、α1-ACT、Lysozyme局灶阳性，CKpan、SMA、Desmin、CD34、CD117、MyoD1、Myogenin、HMB45、S-100、CD45、CD99、ALK均阴性，Ki67约80%阳性，与文献报道一致[10,13～15]。

2.4 鉴别诊断 肺原发UHGPS应与以下原发或转移性肿瘤鉴别：①转移性UHGPS：软组织UHGPS中90%转移至肺，5%肿瘤发现时已有转移[14]，故要询问有无肿瘤病史，包括远处肿瘤治疗史，排除转移的可能。本患儿术后1个月行PET-CT仍未见其他部位肿瘤，故确诊肺原发UHGPS。②炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)：主要发生于儿童及年轻人的肺，患者平均年龄10岁，镜下纤维母细胞、肌纤维母细胞排列成束状或席纹状，梭形细胞核卵圆形、染色质细、核仁不明显，核分裂象不常见(≤3个/50 HP)，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞(包括Touton巨细胞)浸润。瘤细胞SMA、Desmin、ALK阳性，且缺乏明显的异型性、多形性、坏死和核分裂象，可与UHGPS鉴别。③平滑肌肉瘤：肺原发者甚少见，患者平均年龄50岁，镜下瘤细胞多呈梭形，胞质红染，核卵圆形或长梭形，高级别者细胞异型性、多形性明显，核分裂象多见，可达(8～12)个/10 HP，瘤细胞Desmin、SMA阳性而CD68阴性可鉴别。④胸膜肺母细胞瘤(PPB)：多见于婴幼儿肺部，患者平均年龄2岁，肉眼多囊性、囊实性及实性分别对应镜下Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型。Ⅲ型PPB易与UHGPS混淆，前者具有混合性的母细胞区和肉瘤区，横纹肌肉瘤灶及被短梭形细胞分割的胚岛、恶性软骨结节，间变细胞可单独或混合出现。依分化方向横纹肌母细胞表达Desmin、myoD1、Myogenin，软骨表达S-100可鉴别。其次，UHGPS要与滑膜肉瘤、化生性癌(肉瘤样癌)、以梭形细胞为主的淋巴瘤和恶性黑色素瘤鉴别，仔细取材和免疫组化的有效应用非常关键。

2.5 治疗及预后 肺原发UHGPS治疗是以手术为主的综合治疗，手术是提高生存、减少复发的关键，建议术中多处快速病理确定边缘有无瘤细胞残余。Maeda等[14]报道，切除者和未切除者5年生存率分别为43%、0，未切除者平均生存9个月，切除者中有、无淋巴结转移者5年生存率分别为27%、49%，故其主张完全肺叶切除加局部淋巴结清扫。Maitani等[10]报道，1例直径2.2 cm的UHGPS肿瘤部分肺叶切除后未做后继治疗，随访3 a无复发转移；故其主张肿瘤体积小者部分肺叶切除预后好，对于体积巨大肿瘤，主张术前放疗或动脉灌注化疗加栓塞治疗等控制肿瘤浸润范围，缩小肿瘤边界，降低术后局部复发率。许多学者认为，化疗对远处转移病例有效而放疗可减少局部复发[15]。最近，分子生物学治疗如舒尼替尼、埃兹蛋白等，也用于UHGPS的治疗。由于报道病例较少，目前化疗、放疗对UHGPS确切疗效还不清楚[16]，儿童病例更是无相关报道。本例患儿未行放疗、化疗，术后4个月复查增强CT未见复发转移。

60%～70%肺原发UHGPS有局部复发或远处转移，其通常血道播散而不侵犯淋巴系统，脑、肺转移常见。Aoe等[3]报道其1、2、5年生存率分别为58%、37%、27%，患者年龄、吸烟史和肿瘤分型与生存期无关。有术后未做后继治疗而存活11 a[17]和虽多处转移而存活14 a的报道[15]。最近国内报道其1、2、5年生存率分别为55%、25%、5%，生存期3～85个月，肿瘤大小及位置为生存期的独立影响因素，而性别、化疗无明显影响[18]。国外生存率高可能与肿瘤早期发现和及时、彻底治疗有关。

总之，肺原发UHGPS是罕见的高度恶性肿瘤，临床与辅助检查均无特异性表现，大多发生于55岁以上人群，儿童罕有发生，局部复发与转移率高，外科完全切除后放疗、化疗作用不明确，预后差。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.041

R734.2

B

1002-266X(2015)12-0097-03

2014-8-21)