淋巴管肌瘤病3例并文献复习

赵妍妍，胡学宁，吴开松

(武汉大学中南医院，武汉430071)

淋巴管肌瘤病(LAM)又称淋巴管平滑肌瘤病，是一种罕见的持续发展的肺间质性疾病［1］。LAM早期症状轻微，主要表现为无明显诱因的呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛等，可有反复自发性气胸和乳糜胸。LAM早期临床症状缺乏特异性，且本病发病率极低，约1/40万［2］，易被漏诊和误诊，从出现症状到确诊一般在34个月左右［3］。我院于2008～2012年收治LAM患者3例，现结合国内外文献进行分析，总结如下。

1 病例报告

病例1:患者女，43岁。因间断气短不适2 a，发现双肺弥漫病变1月余，于2010年3月19日入院。患者近2 a内无明显诱因出现间断气促，偶嗽，主要为活动后气促，可耐受，未作特殊处理。1个月前因乏力、食欲下降伴干咳于当地医院就诊，胸部CT示双肺广泛小囊状透亮阴影。纤维支气管镜(纤支镜)示左右各级主干及分支开口通畅，未见异常;刷片见纤维柱状上皮细胞，未见癌细胞。实验室检查类风湿因子(RF)阳性，抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)均阴性。为进一步诊治收入我院。既往史:2008年诊断甲状腺功能减退症，长期服甲状素片治疗。入院体检:双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音。入院后查血沉(ESR)47 mm/h，RF 73.3 kU/L，C反应蛋白(CRP)15.07 mg/L。胸部高分辨CT(HRCT)示，两肺散在囊状透光影，以下肺为甚;纵隔居中，未见肿大淋巴结，见插页Ⅱ图6。肺功能+舒张试验示，吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值65%，FEV1/FVC占预计值74%，DLCO为61%，DLCO/VA为80%。提示混合型通气功能障碍，肺弥散功能障碍。3月29日在全麻下行胸腔镜左肺活检术，术中见左肺叶弥漫性空疱样改变。送检肺组织病理检查显示，肺间质内淋巴管数量明显增多，部分淋巴管扩张;免疫组化染色见淋巴管平滑肌增生，呈SM-action、Desmin阳性，Melan-A阴性。病理诊断:肺淋巴管肌瘤病(PLAM)。术后给予抗感染、止血、平喘等对症治疗，症状减轻出院。

病例2:患者女，36岁。因间断咳嗽1 a，加重伴喘息半年，于2011年11月30日入院。患者近1 a内无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，无发热，无胸痛和胸闷;半年前出现明显喘息，活动时明显，伴咯血，为鲜血，量不多;先后2次就近医院诊治，给予抗感染及激素治疗，喘息渐重。入院体检:T 36.7℃，P 117次/min，R 20次/min，BP 125/65 mmHg。胸廓外形对称，挤压征阴性，双肺可及少量湿性罗音。血气分析示，pH 7.434，PaO242 mmHg，PaCO229.7 mmHg，SaO279%。实验室查ANA阴性，血管紧张素191 U/L，抗酸染色阴性;查肝肾功能、ESR、肿瘤标志物正常。纤支镜检查见双侧各叶段支气管黏膜轻度充血，各叶段管腔通畅;于右中叶外侧段开口行支气管肺泡灌洗，收集灌洗液送检，结果未见癌细胞。胸部CT显示，双侧肺野肺间质增厚，呈蜂窝状或网格状密度增高影，其内可见磨玻璃影，右肺为主。膈角可见多发肿大淋巴结。见插页Ⅱ图7。全腹部CT平扫及增强扫描示，肝多发小囊肿，胸主动脉下段至腹主动脉，髂动脉周围占位病变。在全麻下行右中肺组织活检+后纵隔组织活检术，探察见右肺与胸腔无粘连，肺组织呈弥漫气肿肺疱样改变，后纵隔脊柱前增生瘤样病变组织。取后纵隔肿瘤组织和中肺组织送检，病理诊断为淋巴管平滑肌瘤病，见插页Ⅱ图8。术后胸腔管引流乳糜液，每日引流量300～800 mL，予以补液、平喘等治疗。拔出胸腔引流后出院，建议患者到广州呼吸病研究所淋巴管肌瘤病门诊治疗。

病例3:患者男，31岁。因平卧位呼吸困难半月，于2008年2月27日入院。半月前患者无明显诱因出现平卧时呼吸困难，偶伴胸闷，不伴发热、胸痛和咳嗽。在当地医院行CT检查示上前纵隔改变，考虑肿瘤性病变。入院体检:T 37.0℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg。神志清，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺、心脏、腹部检查无异常，双下肢无水肿。入院后查肿瘤标志物、肝肾功能等均正常。胸部CT示，前纵隔可见不规则病变，密度低于肌肉密度;双肺肺野清晰，未见明显异常密度影。见插页Ⅱ图9。胸部超声检查示，左侧少量胸腔积液;腹部超声检查示，肝胆脾双肾未见异常。全麻下行胸腔镜前纵隔占位病变切除术。病理诊断:(纵隔肿块)淋巴管肌瘤，胸腺组织大部分被脂肪组织取代，见插页Ⅱ图10。术后给予抗感染、止血、化痰等对症治疗，治愈出院。

2 讨论

LAM多见于育龄期女性［4］，但也见于绝经后妇女及男性［5，6］。本组中女2例(43岁和36岁)、男1例(31岁)。国内LAM患者主要见于30.9～43.7岁［7］，处于女性体内雌激素水平较高的生理阶段，故认为LAM是一种雌激素相关性疾病。另外，约有1/3的结节型硬化症(TSC)患者并发LAM［7］。其具体发病机制尚未明确，目前尚无有效的治疗方法，随着疾病进展，肺功能进行性恶化，晚期可出现呼吸衰竭而导致死亡［8］

该病早期缺乏特异性临床表现，人群发病率极低，易误诊、漏诊。常见临床症状为进行性呼吸困难、咳嗽、反复发生气胸和乳糜性胸腔积液［9］。在国内文献报道的120例LAM患者中，进行性呼吸困难者高达97.5%，咳嗽为48.3%，42.5%有气胸症状，40.8%有咯血，乳糜胸发生率为28.3%［7］。我院3例患者中，2例为育龄期女性，均出现无明显诱因的呼吸困难、咳嗽，并不断加重。其中病例2有咯血症状，肺组织活检术后引流出胸腔乳糜液。另1例男性患者病情较轻，表现为单纯的卧位呼吸困难。LAM肺外表现以肾血管肌脂瘤(AML)最常见，其他较常见的肺外表现包括腹膜后淋巴管平滑肌瘤及盆腔、腹腔、纵隔淋巴结肿大等。本组病例2即出现腹腔、盆腔肺外占位。由于肺外症状常较轻，多需CT、超声等辅助检查才能及时发现［10，11］。

2010年欧洲呼吸协会LAM诊治指南认为，特征性的胸部HRCT影像学检查对PLAM有较高的诊断价值［12］。典型改变为双肺弥漫性分布的薄壁囊性变，伴或不伴气胸或乳糜胸。囊性病变为圆形或椭圆形，直径0.2～3.0 cm，囊壁薄且边缘清楚。本组病例1胸部HRCT示两肺散在囊状透光影，具有特征性表现，结合临床表现，即可诊断。而病例2的胸部CT显示肺野肺间质增厚，呈蜂窝状或网格状密度增高影，此种影像学表现与肺气肿高度吻合，需要进一步检查来鉴别。HRCT是目前LAM的诊断、评估和随访的重要影像学方法［13］。

随着病程进展，多数患者肺功能出现异常，肺功能检查多显示阻塞性通气障碍与弥散功能下降［7］。国内总结的68例PLAM，行肺功能检查41例，其中93% 存在阻塞性通气功能障碍、61% 存在弥散障碍［3］;而国外文献报道230例LAM患者中，57.3%有阻塞性气流受限，而且最大呼气中段流量与弥散功能会下降［14］。该差异的原因可能与国内患者多为疾病晚期，肺功能损坏比较严重有关。我院病例1行肺功能检查，表现为与文献报道一致。这可能是患者长期血氧不足，呼吸肌疲劳和肺的小气道弹性降低，呼吸膜增厚等因素综合作用所致。肺功能检查在诊断上缺乏特异性。

病理检查是LAM诊断的金标准，典型病理表现为肺组织中异型的平滑肌样细胞(LAM细胞)肿瘤样增生，增生的平滑肌排列紊乱，累及小动脉、小静脉和淋巴管。2例病检镜下为肺淋巴管周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生，淋巴管数量增多，管腔扩张。病例3活检示前纵隔淋巴管肌瘤，镜下见淋巴管管壁平滑肌增生。另外，研究发现，PLAM免疫表型检测中可见增生的平滑肌细胞SMA、Des、MSA、Caldes等肌源性抗体阳性表达和Vim阳性表达，部分平滑肌细胞PR、ER阳性，其中HMB-45阳性表达对诊断该病具有重要意义［15］。病例1行免疫组化染色见淋巴管平滑肌呈SM-action、Desmin阳性。所以，对于病变的病理形态特点不能肯定为LAM时，应行SMA和HMB-45免疫组化染色协助诊断。因此，条件允许，宜尽早行肺组织活检，以明确诊断。

临床医生应提高对该病的认识，对生育期女性，出现不明原因呼吸困难、咯血或乳糜胸，若HRCT示双肺弥散性分布的薄壁小囊状阴影或伴肺外周围占位性病变，应考虑到PLAM;尽早明确诊断，减少误诊和漏诊;并将腹部和盆腔影像学检查作为常规检查，以了解患者是否合并肺外淋巴管平滑肌瘤。

［1］蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学［M］.2版.北京:中国协和医科大学出版社，2011:1613-1618.

［2］吴凯，卢慧宇，段德军.淋巴管肌瘤病一例［J］.中华全科医师杂志，2013，12(12):1007-1008.

［3］Xu F，Yang Y，Xia JY，et al.Clinical profiles of pulmonary lymphangioleiomyomatosis in the mainland of China［J］.Chin Med J (Engl)，2009，122(12):1473-1476.

［4］杜伟.肺淋巴管平滑肌瘤病1例报告［J］.山东医药，2009，49 (10):43.

［5］Borovansky JA，Labonte HR，Boroff ES，et al.Lymphangioleiomyomatosis:a case report［J］.J Womens Health(Larchmt)，2009，18(4):535-538.

［6］Sandrini A，Krishnan A，Yates DH.S-LAM in a man:the first case report［J］.Am J Respir Crit Care Med，2008，177(3): 356-357.

［7］Ye L，Jin M，Bai C，et al.Clinical analysis of patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis(PLAM)in mainland China［J］.Respir Med，2010，104(10):1521-1526.

［8］Lajtman E，Mlyncek M，Matejka M，et al.Retroperitoneal lymphangioleiomyomatosis-a case reports［J］.Ceska Gynekol，2013，78(2):206-210.

［9］姬峰，金华，李俊逸，等.咳嗽、气短伴左侧胸痛3个月余［J］.山东医药，2014，54(13):100-101.

［10］王宏，李小龙，昊坚，等.淋巴管肌瘤病的肺部CT表现［J］.中国临床影像学杂志，2011，22(9):655-657.

［11］陈孝柏，侯睿，张建梅，等.淋巴管肌瘤病的影像表现［J］.中华放射学杂志，2011，45(9):841-845.

［12］Johnson SR，Cordier JF，Lazor R，et al.European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis［J］.Eur Respir J，2010，35(1):14-26.

［13］于忠东，万绪明，韩志浩.肺淋巴管肌瘤病的临床及影像特点分析(附3例报告)［J］.山东医药，2014，54(6):103-105.

［14］Ryu JH，Moss J，Beck GJ，et al.The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry:characteristics of 230 patients at enrollment［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173(1):105-111.

［15］高俊，朱培菊，张尚福，等.肺淋巴管平滑肌瘤病的临床病理分析［J］.中国肺癌杂志，2011，14(4):378-382.