沈舒文教授辨治肠易激综合征临床思路与用药经验*

许永攀

陕西中医药大学附属医院脾胃病科( 咸阳712000)

沈舒文教授辨治肠易激综合征临床思路与用药经验*

许永攀

陕西中医药大学附属医院脾胃病科( 咸阳712000)

目的：总结沈舒文教授临床治疗肠易激综合征的经验。方法：跟师临证采用领悟法梳理其辨治思路、用药特点，并举老师典型医案。结论：其经验为抑木扶土调肝脾，久治不愈固肾气；便意不尽兼坠胀，运脾罔效升清阳；腹泻便秘时交替，补运脾土理气机；肠鸣腹泻水样便，分利兜涩实大便，并注重随症遣方用药。

肠易激综合征(IBS)是以胃肠道生理功能紊乱为突出表现的功能性疾病。临床症状以腹痛、腹泻、腹胀和肠鸣为特征，往往因情绪波动而激发，其病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明[1]。本病多见于青壮年，在各脏器功能紊乱疾病中，本病的发病率较高，流行病学调查显示,IBS在人群中患病率约在30%～50%之间,且发病率逐年增加,严重影响患者的生活质量[2],是较难彻底治愈的疾病之一。沈舒文教授是陕西省首届名老中医，第四、第五届全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证经验丰富，善于治疗疑难杂症，尤其在脾胃病诊治方面学验俱丰。我有幸被遴选为其继承人随师侍诊，获益匪浅，现将跟师体会肠易激综合征的辨治思路及用药经验介绍如下：

1 抑木扶土调肝脾，久治不愈固肾气 《景岳全书·杂症谟·泄泻》曰：“凡遇怒气而作泄泻者，……此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。沈师认为肝旺乘脾，脾土受伐是本病的常见病机，“痛责之肝，泻责之脾”，“肝为传病之所，脾为传病之源”，情绪的变化是导致肠道功能紊乱形成本病的内动因素，本病常因抑郁、焦虑、愤怒、精神紧张和恐惧等情志变化而激发，肝阳旺而犯脾使脾气滞，临床常见痛泻并作，痛则即泻，泻则痛减。其病发于肝旺脾虚，治宜抑肝扶脾，调理肝脾，常用痛泻要方。所谓抑肝则是用酸柔的白芍、木瓜等柔和肝体以泻肝木，抑制肝阳，并可抑制肠蠕动，正如《内经》所谓“肝苦急，急食甘以缓之”，他常以芍药甘草汤重用白芍30g 、甘草6g以柔肝缓急止痛。脾虚湿滞肠道，清浊不分则泻，宜健脾止泻，常用甘苦微燥之党参、炒白术、陈皮等甘温益气，扶土运脾，调补中虚，并以砂仁、黄芪等温化寒湿，脾气越虚，炒白术用量越大，可用至30g。由于情志失调是引起慢性泄泻的重要因素[3]，对情志致病引发者，常加用合欢皮、白蒺藜、柴胡之属以疏肝解郁，并重视对患者予以心里疏导，使之树立战胜疾病的信心，能正确对待自身心理压力并保持情绪稳定，常有助于取得良效。

IBS久延不愈中阳受损累及肾阳，使“下元失守”，肠失固摄，滑泄不止，治疗宜同时温肾暖脾，固肠止泻。他认为后期以泄泻为主并有腹痛者，腹痛原因在于中阳寒而非肝阳旺，故补脾阳常用干姜、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸、乌药之属以散寒止痛、温中下气，有道是“釜内之热在灶薪，脾阳之根在命门”，同时健脾运中不忘“补脾不如补肾”，常以制附片、补骨脂、肉桂等温补肾阳以补肾暖脾，使得命火上蒸脾土，并且补骨脂又具有固涩止泻作用。

2 便意不尽兼坠胀，运脾罔效升清阳 本病若以结肠运动障碍为主者，常大便次数增多，便后仍感便意未尽，出现湿滞气机型IBS的典型临床症状即腹泻与大便不爽相兼，可伴小腹坠胀肠鸣，此为脾胃清阳不升，湿浊下滞大肠所致，即《内经》所云“清气在下，则生飧泄”之故。沈师认为本证型者治宜先健脾除湿调气机，他常用七味白术散(人参、茯苓、白术、藿香、木香、葛根、甘草)配行气导致的枳实、槟榔，若健脾止泻无功，则配升阳荡风药。升阳常用葛根、升麻、柴胡等以升发脾胃清阳之气而止泄；所谓荡风者，乃以升浮之药如防风、升麻、荆芥穗之属以鼓荡脾胃气机升浮，展气流湿之谓也，“如地上淖泽，风之即干”(《医宗必读·泄泻》)。此配伍关系验证了风与泄泻的发生确具相关性，肠胃虚而泻，“空谷”易生风，受外风而泻，风易陷“虚谷”。对于久病下腹坠胀重用生黄芪30g配以枳壳，对于便滞不爽，在益气升阳化湿之中必须配以槟榔、枳壳、莱菔子以行气导致方能取得显效。

3 腹泻便秘相交加，补脾止泻通腹气 肠易激综合征若表现为大便便秘与腹泻同时发生或交替出现，此多见于结肠运动障碍与分泌功能障碍的混合型，可伴有上腹饱胀、恶心等，此为脾虚乏运，气滞湿阻所致。脾为生湿之源，脾虚湿胜则泄，脾呆气滞则结，脾虚运化无权，中气不能斡旋升运，谷不为精反为滞，壅滞肠道便出现排便不爽，水谷不能运转精微便聚为湿浊，同时出现腹泻，沈师治以除湿涩肠止泻与行气导滞通便同时并用，他称之为纵擒摄宣，以调整肠胃功能。这种纵擒摄宣法强调涩肠固摄与导滞通下并用，常用于大便稀溏又兼见排便不畅，或者大便干稀不调者，此乃脾肾虚肠失固摄则泄泻，腹气壅气机不畅则便滞，若单独涩肠止泻，则便滞更甚，但单一通下导滞，则泻下更剧，常使医家难以下药，进退两难，沈师根据自己临床用药经验创制纵擒摄宣法，其具有类似于西医之双向调节胃肠动力的作用，则可使治疗矛盾迎刃而解[4]。常以理中丸合四神丸补脾益肾固肠止泻，配槟榔、枳实、炒莱菔子、大黄等以通腹泻下而导其滞，每取得良效。

4 肠鸣腹泻水样便，分利兜涩实大便 本病若属小肠功能障碍显著者，可表现为水样腹泻，脐周不适，阵发性腹痛及肠鸣如雷。此为肠内水湿内盛，内迫下注为患，患者多素有慢性腹泻又因饮食不慎或情志因素激发而暴泻，沈师治疗倡导分利水湿，兜涩固摄调肠胃，分利水湿常用春泽汤(茯苓12g，人参、猪苓、桂枝、泽泻各10g，白术15g)易桂枝为肉桂10g，以疏利三焦水道，开“支河”以实大便，正如《医宗必读卷七泄泻》所谓“使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸”。与此同时，将兜涩固肠植于分利水湿之内，常以四神丸配乌梅、石榴皮以温脾固肠止泻，认为兜涩药可以擒津固肠，抑制肠道蠕动，延长水谷在肠道的停留时间，使得大便转为正常。对于稀水样便明显、大便滑脱不止者，尤其推崇重用赤石脂30g以收涩止泻，对于大便带有粘液者配黄连或椿根皮兼化湿热。水泻缓解之后当转分利为温补兼涩，用附子理中丸加肉豆蔻、补骨脂、炮姜等温补脾肾，“釜底加薪”，使脾胃阳气振奋，水谷藉以正化。

[1] 胡品津，潘国宗.中华医学会第一届全国肠易激综合征学术会议纪要[J]. 中华内科杂志,2003,51(9):658.

[2] 张静岩，李向阳，曹 锐.马来酸曲美布汀联合培菲康治疗肠易激综合征100例[J].陕西医学杂志，2010,39(6):766.

[3] 孙 洁.于淑芬教授论治肠易激综合征的经验[J].陕西中医,2010,31(11):1506.

[4] 许永攀.沈舒文教授治疗溃疡性结肠炎经验[J].陕西中医,2014,35(11):1540.

(收稿2015-01-25；修回2015-02-13)

*第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药办人教发[2012]40号)

沈舒文名老中医传承工作室建设项目(财社[2013]135号)

结肠疾病，功能性/中医药疗法 中医师 @沈舒文(陕西)

R574.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.068