应用新型经皮气管切开器行气管切开术的护理

李 冰，冯清亮(东莞市黄江医院.ICU； .神经外科，广东 东莞 523750)

应用新型经皮气管切开器行气管切开术的护理

李 冰a，冯清亮b
(东莞市黄江医院a.ICU； b.神经外科，广东 东莞 523750)

目的 探讨应用新型经皮气管切开器行气管切开术的护理配合。方法 选取新型经皮气管切开器行气管切开术的ICU病房昏迷患者28例。均做好术前准备、术中配合，术后仔细观察，及时发现术后并发症。结果28例手术均取得成功，平均手术时间2 min 15 s，平均出血2 mL，未出现气胸、大出血、气管食道瘘、喉返神经损伤、导管脱出等并发症。结论 使用新型经皮气管切开器手术具有微创、操作简单、并发症少的优点，严密科学的护理配合与观察可保证手术成功实施，提高手术成功率。

新型经皮气管切开器； 经皮气管切开术； 手术配合

经皮穿刺气管切开术对危重患者的人工气道建立有明显优势[1]，Ciaglia经皮扩张气管切开技术早期是使用7根多级扩张管[2]，由小到大进行扩张，将气管造口，经造口置入气管套管，缺点是需多次扩张造口，每完成1次扩管后，气管创口血液顺造口流入气管，有导致患者窒息的风险。1999年Ciaglia将扩张器改进成像蓝色犀牛角一样的一个弯曲呈锥形亲水的扩张器[3]，因扩张器呈弧形，实际操作中需前后抽动进入，不便顺时针旋转推进，导致扩张困难。针对Ciaglia现有技术的不足，自主开发一种拥有专利技术的经皮气管扩张器，既能实施一次性扩张，操作时又便于用力，快速在气管上造口，将气管套插入气管。东莞市黄江医院ICU应用自有专利技术开发的经皮气管扩张器[4-6]，行经皮气管切开术 28例，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2012年1月至2014年4月ICU病房昏迷患者28例，男16例，女12例；年龄15～72岁，平均年龄46岁。GCS评分3～8分，昏迷持续时间1～3 d，重型颅脑损伤17例，脑出血11例。均用新型经皮气管切开器行气管切开术。

1.2 治疗方法

1)患者呈仰卧位，垫高肩背，颈稍后仰，颈部居中，将气管插管拔出至18 cm标志处，常规消毒、铺无菌单。2)手术方法：根据患者昏迷程度及反应予充分镇静、镇痛，于气管2、3环间水平横切颈前皮肤约1.5 cm，18号静脉穿刺针接上带生理盐水注射器选择气管前壁2、3环为穿刺点行气管穿刺，术者左手示指及中指固定气管，保持气管居中位，穿刺点切开皮肤约5 mm，垂直穿刺，边穿刺边回抽，感觉有落空感并回抽到气泡即停，调整穿刺方向，针尾角度向后倾约45°， J型导丝头端沿穿刺针内腔进入气管内约10 cm，反向拔出穿刺针，将导丝尾端穿过新型快速经皮切开器内空，并沿导丝进行皮下一次性穿刺扩张，直至切开器管体部分进入气管内止，拔出扩张管，实现气管环间造口，带中空内栓连接一次性气管套管沿导丝插入气管内，拔出内栓，置入一次性气管套管，证实一次性气管套管位于气管内，固定气管套管系带。

1.3 结果

28例均成功置入一次性气管套管，平均手术时间2 min 15 s,其中扩张、置管时间平均38 s，平均出血2 mL，未出现气胸、大出血、气管食道瘘、喉返神经损伤、导管脱出等并发症。

2 护理

2.1 手术器械及药品的准备

新型快速经皮气管切开器(专利：201320092347.4)，参加手术护士术前应充分了解新型快速经皮气管切开器基本构造、工作原理、向医生了解手术步骤，术中方能正确配合；准备内径7.0 mm或8.0 mm型号的无菌气管套管各一套、备用常规气管切开包、无菌纱布手套、灭菌洞巾、消毒液和隔离衣等物品；0.9%生理盐水500 mL；局部麻醉药(2%利多卡因1支)、镇静药(丙泊酚10 mL 1支)； 听诊器、呼吸气囊、无影灯、中心负压吸引装置、吸氧装置、未上呼吸机患者床边备呼吸机、急救车(车内备齐急救物品)，心电、血氧监护仪要处于监护状态。

2.2 手术患者的准备

1)术前检查患者家属签署的手术同意书、医学实验自愿者知情同意书，向患者家属进行告知及心理护理，减轻家属思想负担，配合手术顺利进行。2)观察患者生命体征、心电图、氧饱和度及凝血功能，躁动患者给予保护性约束，并根据患者昏迷状态遵医嘱予静脉注射安定10 mg或根据体质量静脉注射丙泊酚3～5 mL；注意观察患者颈部形态，颈部过于肥胖、粗短者气管触摸困难，可能造成穿刺困难；清除患者上呼吸道分泌物，患者取去枕头后仰，垫肩平卧位，使口咽气管在一条直线上，协助医生行局部阻滞麻醉。3)根据具体情况调节吸氧浓度，气管插管行呼吸机辅助呼吸者，在手术前30 min将氧浓度提高至100%；普通氧气吸入者在手术前30 min高流量吸氧(8 L·min-1左右)，或面罩吸氧，保证患者穿刺过程中能达到有效的氧摄入；患者均需行心电监护(监测血压、心率、血氧饱和度)。4)术前护士将患者的口鼻腔、咽部及气管内分泌物吸干净。

2.3 穿刺置入气切导管过程的配合

术者切开皮下后，护士将气管插管气囊放气，并退至插入深度18 cm处，然后将气囊充气，固定导管，保证气管导管头端位于声门以内、穿刺通道上方，一旦出现意外，护士将气插导管重新送入插管深度22～24 cm处，保证气道通畅，保证患者安全；术者进行穿刺、导入导丝过程时，护士应密切观察患者血氧、心率、血压等监护参数的变化；置入导管过程中有可能出现迷走神经反射导致呼吸、心跳骤停等并发症，应做好人工呼吸、心脏胸外按压准备；穿刺过程中可能有出血，同时患者深部往往有痰液聚集，术者准备置入一次性气切导管时护士做好吸痰准备，做到眼到、手到，当手术医生迅速拔除气切导管管芯及导丝，护士立即将气囊充气并妥善固定气切导管，并及时迅速地经气切导管吸除呼吸道血液及分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸发生；给予吸氧，需接呼吸机患者接上呼吸机；再次吸除口鼻腔分泌物并将原气管插管拔除；注意气管、口鼻腔吸痰用物分开及无菌操作，避免因医护人员的传播导致交叉感染[7]。

2.4 术后护理

2.4.1 器械处理

新型快速经皮气管切开器，其内空容易存留血液、痰液，先用注射器进行清洗，再送供应室清洗，高温、高压消毒；导丝、穿刺针等一次性物品、锐器按医疗废品分类存放、销毁。

2.4.2 护理措施

1)患者床头抬高15°～30°，注意给予约束带约束四肢，扁带固定气切套管时，应打死结，松紧以容纳一至二指为宜，防止气切导管被拔除、脱落等；密切观察患者呼吸节律、频率、心率、血压及血氧饱和度变化，有无呛咳、血痰等气道内损伤出血表现，有2例患者出现剌激性呛咳，气道检查未发现损伤，护士用纱条在气切口处围一圈将气切导管垫高后症状消失，考虑患者颈项粗短，相对气管套管较长剌激气管隆突所致；如术后出现呼吸促、烦燥、心率快、出汗、血氧下降等情况，应及时报告医生处理，防止气胸、颈部血肿等严重并发症。

2)适时清理呼吸道黏液、痰液，根据患者呼吸道分泌物多少、血氧情况等综合判断按需吸痰；吸痰前后给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15 s，如需要再次吸引，应间隔 3～5 min，患者耐受后再进行；吸痰时动作应轻柔，采用浅层吸痰，同时尽可能减少吸痰次数，减少呛咳反应及呼吸道损伤[8]；使用人工鼻保持气道湿化防止痰痂形成；套管气囊压力控制在18～25 mmHg(2.394～3.325 kPa)，每12 h测气囊压预防并发症发生；如果气道压力升高或人机对抗，应检查呼吸机管路是否折叠、脱落、压迫，是否气道痰液黏稠或气道干燥、气道内有无出血；痰液黏稠者可给予雾化吸入化痰，气道内有出血者应立即通知医生处理；气切口有渗液、血液等及时换药，换药每天至少3次，扁带有血液、痰液污染时给予更换；气切导管1周内予更换，可减少因气切导管内形成痰痂，影响气道通气；本组2例患者术后4 d，呼吸困难，护士协助医生更换气切导管后症状消失，并发现导管前端大量硬痰痂形成，管内径堵塞近2/3，换用有内导管的气管套管后定时拔出清洗，未再出现上述情况。使用经皮扩张气管，仅切开颈部皮肤约1.5 cm，皮下组织不予以分离，伤口出血小，扩张器扩张后软组织自然回缩，故术后出血少，仅有1例观察到切口敷料有明显渗血，用输液贴拉紧皮肤后渗血停止。术后未见切口感染的病例。

3 讨论

本组28例手术均取得成功，手术时间仅2 min 15 s，约为传统切开手术时间的1/10，术后未出现气胸、大出血等严重并发症。术后2例出现剌激性咳嗽，考虑气管套管口接触气管隆突所致，垫高气管切口处纱布后缓解，与本组手术方法及器械无关；1例出现气切纱布渗血，用输液贴拉紧皮肤即停；2例出现气管套管内痰痂堵塞，及时更换气管套管，换上的带内导管的气管套管未再出现堵塞。使用自有专利技术生产的新型快速经皮气管切开器行经皮气管切开术具有快速切开、微创、操作简单等优点，护士术前准确评估、充分准备，术中紧密配合术者、术后仔细观察减少了术后的并发症，提高了手术的成功率。

[1] 金艳鸿，付丽，纪伟.21例危重患者经皮气管切开术护理体会[J].实用临床医药杂志，2012，16(2)：31-32.

[2] Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-719.

[3] Bewsher M S,Adams A M,Clarke C W,et al.Evaluation of a new percutaneous dilatational tracheostomy set apparatus[J].Anaesthesia,2001,56(9):859-864.

[4] 冯清亮.一种经皮气管扩张器:中国，201320092347.4[P].2013-02-28.

[5] 冯清亮，姜万富，黄润全，等.一种改良经皮气管扩张器的动物实验研究[J].中华生物医学工程杂志，2014，20(1)：39-41.

[6] 冯清亮，姜万富，黄润全，等.新型经皮气管扩张器实施经皮气管切开的可行性及安全性分析[J].实用医学杂志，2014，30(15)：2423-2425.

[7] 董玉梅，周凤玲，靳桂明，等.神经外科耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药特点[J].中华医院感染学杂志，2010，20(21)：3424-3426.

[8] 曾娟.浅层吸痰法对人工气道患者气道黏膜影响的研究[J].中国当代医药，2012，19(9)：125-126.

(责任编辑：罗芳)

2014-12-23

广东省东莞市科学技术局2011年度医疗卫生类重点科研顶目(东科[2011]113号)

R473.6

A

1009-8194(2015)04-0081-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.034