知信行健康教育模式对维持性血液透析患者液体摄入依从性干预研究

李 霞，李 芳，段 闵

终末期肾病（End Stage Renal Disease，ESRD）是指肾功能减退至终末期，肾小球滤过率＜15ml/min,需及时肾脏替代治疗的慢性肾脏疾病。2008年中国医师协会血液净化管理分会调查发现终末期肾病的发病率达到36.1/百万人口［1］。目前,维持性血液透析已成为终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方法。患者除接受透析治疗外，还必须遵守饮食、液体摄入和用药等方面的限制，血液透析患者液体摄入的依从性对其生活质量甚至存活率有重要影响。患者在实际生活中，难以依从液体摄入限制标准，严重影响了透析效果，进而影响患者的长期生存率。健康教育（health education）是通过传播信息和行为干预，帮助个体或群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程，知信行理论（knowledge,attitude,belief,practice,KAP）即知识、信念、行为的简称。知识是基础，信念和态度是动力，促进健康行为是目标［2］。本研究通过分析我院2014年1月—2015年6月维持性血液透析患者液体摄入依从性与知信行健康教育模式之间相关性，以期提高患者透析质量与生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1月—2015年6月在我院血透中心进行维持性血液透析患者108例，纳入标准：（1）年龄＞18岁，诊断为终末肾脏病，即血肌酐高于707umol/l或肌酐清除率＜15ml/min，24小时尿量＜400ml的少尿或无尿血液透析患者［3-4］；（2）意识清楚，有阅读能力和语言表达能力，能够独立完成或在工作人员帮助下填写问卷及回答问卷；（3）知情同意，自愿参加本次调查，并填写知情同意书；（4）进行血液透析治疗＞3个月以上，病情相对较稳定；（5）排除认知障碍，可能影响问卷的正确理解和回答；（6）排除有严重的并发症，伴心、肝等重要脏器功能障碍；（7）排除肾脏移植患者。其中男48例，女60例，年龄18～71岁，平均年龄（33.5±7.6）岁。根据年龄、性别、文化程度、病程长短、有无陪护人员、医药费用支付类型等因素相当的情况下分成两组，观察组按知信行健康教育模式，对照组按常规模式，每组各54例，比较两组患者的液体摄入依从性。

1.2 方法

1.2.1 入选患者均进行维持性血液透析，对照组只按常规的维持性血液透析知识教育，包括遵守医嘱控制液体摄入的作用意义及不严格执行医嘱的危害及风险等。而观察组则根据知信行模式的具体内涵，以及维持性血液透析对液体摄入的实际情况，制定知信行健康教育模式的计划来实施干预。

1.2.2 知信行模式的相关准备 （1）将维持性血液透析液体摄入的相关知识做成各种形式的图片、手册、PPT以及知识小问答等健康教育宣传资料，力图以最生动、最简单、最通俗的表现形式对患者进行宣教。（2）培训实验小组相关工作人员，统一培训内容，统一培训资料，并达到预期效果

1.2.3 知信行模式的实施 首先提高患者及陪护人员对维持性血液透析液体摄入相关知识掌握，入院即能见到相关宣传材料，之后有讲座、宣传知识视频，帮助患者建立知识基础。其次就是改善患者坚持液体摄入的信念，以Hovland说服模式为基础，从说服者、情境、信息出发，以信息学习、情感转移等途径改变被说服者的信念。再次将患者的知信落实在行为上来，建议患者利用智能手机的一些小软件对进食的食物水份分析，从而把握好液体摄入量。工作人员对每一项摄入进行精细记录并每天及时为其总结。

1.3 评价方法

1.3.1 客观评价方法 透析间期体重增加值（interdialytic weight gain,IDWG）,透析间期每日体重增加值（daily interdialysis weight gain DIWG）和透析间期体重增加相对值（DIWG/干体重）；IDWG＜1.5kg者属于依从性好，1.5kg＜IDWG＜2.5kg为依从性，而IDWG＞2.5kg为依从性差；DIWG＞0.9kg为不依从性，DIWG/干体重≥5.0为依从性差［5-6］。

1.3.2 主观评价方法 采用张艳［7］的问卷调查表格，23个分量按照“从来不这样”“基本上不这样”“偶尔这样”“基本上这样”“总是这样”分别计1～5分，分数越高说明依从性越好，分数＜17分者为不依从者［8］。本实验为达到更客观精确，评价采用主观和客相一致的原则，即主观和客观同时为不依从者定为不依从者，而相去甚远者进行重新评价直至相符。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组液体摄入依从性患者为34（63.0%）人，对照组液体摄入依从性患者为18（33.3%）人，两组比较，患者液体摄入依从性差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。两组血液透析患者IDWG、DIWG、DIWG/干体重及问卷评分比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表1 两组血液透析患者液体摄入依从性比较［n（%）］

表2 两组血液透析患者IDWG、DIWG、DIWG/干体重及问卷评分比较（±s）

表2 两组血液透析患者IDWG、DIWG、DIWG/干体重及问卷评分比较（±s）

组别观察组对照组IDWG 1.6±1.4 2.7±1.6 DIWG 0.8±0.2 1.1±0.56 DIWG/干体重3.67±0.81 04±1.13问卷评分19±2.3 17±3.4

3 讨论

维持性血液透析液体摄入依从性是指摄入行为与医嘱要求的一致性，依从性好的患者治疗效果好，而现实中只有从知识到信念再到行为的连续一致才能达到依从性好，所以任何一环节出现问题都会造成依从性差。影响依从性的各种因素有年龄、性别、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、就业情况、家庭收入、医疗费用支付、透析持续时间等，通过健康教育可以增加患者对控制液体摄入重要性的认识，帮助患者强化健康意识，树立健康信念，可以大大提高MHD患者控制液体摄入行为的依从性［9］。控制液体摄入是对患者生理上、心理上的考验。正常健康人一天摄入液体量1500～3000ml，正常肾脏功能可以排出多余的液体，但维持性血液透析患者不能排出体内多余的液体，患者需要减少摄入量；另一方面由于患者体内多种毒物蓄积，引起血浆渗透压的改变，会进一步加重渴感。心理方面，因为每周要忍受长时间透析，无数次的穿刺，所以心理会承受巨大的冲击，易产生抑郁情绪［10］。液体摄入是长期血液透析患者最难遵守的治疗方案，直接影响着患者的生存时间及治疗效果，运用有效的健康教育模式可提高患者的液体摄入依从性［11］。KAP理论模式通过学习获得相关的健康知识和技能，逐步加强健康的信念和态度，从而促成健康行为的产生，摒弃危害健康的不良习惯及行为。本研究的结论与国内外多数研究结论相符，知信行健康教育模式对维持性血液透析液体摄入是有意义的，可有效提高患者依从性，保证治疗效果，从而提高患者生活质量，延长患者寿命。维持性血液透析只是对ESR患者的间歇性治疗，而饮食及液体摄入量的控制才是持续性治疗，液体摄入依从性在整个透析治疗过程中是非常重要的。总之，临床实际中应该充分认识阻碍患者依从于液体限制的问题所在，让患者体会到依从液体摄入限制的益处，同时树立患者依从液体摄入的信心，努力提高患者的自我效能，即应用知信行健康教育模式干预。本实验样本有限，而且非多中心研究，数据或存在不全面的情况，在后续的研究实验中将加予改善，让这项研究真正惠及更多维持性血液透析患者。

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［8］ 张仲华，严贺.维持性血液透析患者透析间期体质量增长影响因素及其干预研究［J］.护理学杂志,2014，29（11）：14-16.

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