医改不能总是靠危机推动

江宇

2009年3月新医改方案出台，6年来的成就很大，医疗保障从少数人的特权变成覆盖全民的福利，基层医疗卫生机构从自负盈亏变成“吃皇粮、办官差”，初步恢复公益性。尽管这些成就还是初步的，但是从大历史的视角来看，都是了不起的成就。

然而，老百姓对医改的成就感受还不深，特别是公立医院改革滞后在很大程度上抵消了医改在基层的成就。一言以蔽之，当前医改存在的问题是，“该花的钱花了不少，但是花钱的方式不对”。

中国的改革是问题导向的，医改也不例外。这次医改酝酿于上世纪末本世纪初，由于改革开放以来农村集体经济削弱和城市国有企业改革，到上世纪90年代末，正规医疗保障的覆盖面下降到不足20%，特别是广大农民实际上没有任何形式的医疗保障，再加上当时农村尚未进行税费改革，是农民负担最重的时候，农民因病致贫、因病返贫现象普遍，老年人因病自杀问题严重。

另一次危机就是“非典”，“非典”爆发最初的混乱暴露了公共卫生体系的削弱。当时公共卫生和医疗卫生体系是割裂的，导致疫情爆发早期去医院就诊的患者的信息不能及时反映到防疫系统，造成信息不透明，延误了疫情的防控。

从世界历史上来看，危机也是推动医改的一个重要动力。这危机既包括经济社会危机，也包括医疗成本快速上升而带来的财政危机。但是，靠危机推动改革的模式有其显著的弱点。出现危机再改革，必然是一种事后补救式的，已经错过了改革的最好时机，需要付出更大的成本，而且也未必能够获得最好的效果。而且危机推动的改革往往会流于就事论事，头疼医头，脚疼医脚，只着眼于解决当前的危機，忽视顶层设计。

这个后遗症到今天已经表现得比较明显。当时为了解决危机，迅速提高了医疗保障标准，但是并没有同时充分考虑到改革医院的微观运行机制，这就是导致今天政府花了不少钱，但大部分都进了无底洞。

这次医改要解决的问题，在宏观上是政府投入过少，个人负担比例过高;在微观上则是公立医院营利性过强，以利润最大化为目标，和患者利益发生直接冲突。2009年以来，基本医疗保障覆盖面扩大，财政支出增加，但是由于公立医院逐利性的体制机制并没有触动，所以增加的投入反而加剧了医药流通领域的腐败、过度用药、过度扩张等问题，看病难、看病贵不仅没有解决，反而在一定程度上更加恶化。

据国务院发展研究中心2014年对全国9700户居民入户调查表明，3种医疗保险实际的报销比例平均只有40%左右，比前两年还出现了下降。被调查居民有1685户在2013年以来为了看病曾经借钱或者变卖家产。在回答“您感觉家庭支出压力最大的一项是什么”的问题时，选择“医疗”的家庭最多，占27.2%，超过教育和住房。在医生建议住院的患者当中，有25.5%不住院，这一数据仅比2003年的29.6%降低4个百分点，比2008年的21%还出现了反弹。对应住院未住院的原因，有65.2%的被调查者回答“没钱住院”。

这些情况表明，由于医疗服务体系（主要是公立医院）改革滞后，医疗费用增长速度已经超过医疗保障水平的提高速度，患者个人的负担仍是不断加重，看病难、看病贵仍然是最紧迫的民生问题。

在医改仍在艰难推进的同时，对新医改“政府主导，公益性取向”的大方向的质疑声又起。2013年以来，医疗卫生要回归市场化的呼声又高了起来，一些地方和部门所采取的政策，如把鼓励私营医院作为拉动经济增长的手段、放松监管、在土地和税收方面对资本办医给予优惠、过度依赖商业保险等，都是理论和实践反复证明不成功的做法。一些人片面理解十八届三中全会关于“发挥市场在资源配置中的决定性作用”的说法，实际上，这句话是对经济体制改革的指导思想，并不是对社会体制改革的指导思想。

我们从1990年代开始有一度形成对市场经济的迷信，把医疗教育等民生领域推向市场，这也许是市场经济早期不可避免的过程。2003年开始的这次医改，实际上是对“泛市场化”的反思。医疗卫生是基本人权，必须以公平和公益为首要目标，这是自20世纪以来连西方资本主义国家都普遍接受的理念，是人类文明进步的标志，是文明和野蛮的分界线，是一个政府是否为人民服务的试金石。要推动公立医院改革，需要对医改中的方向性问题进行更深入的研究，加强理论建设，避免各种经验主义和教条主义，更要避免把已经犯过一次的错误再犯一次。

影响医改方向的一个重要因素是政府的施政取向，也就是政府采取更加倾向于资本利益还是更加倾向于普通民众利益的政策。

当前医改进入深水区，深水区的主要表现就是要打破利益格局。在医改当中，既得利益集团主要包括医药生产流通企业、商业保险公司、私人投资者和少数医院院长、名医，他们在旧的医疗卫生体制下获取了超额利益，而医改就是要限制这种超额利益。但这些利益集团有非常强的话语权，对政府部门、学术界和媒体都有很强的影响力。而医改真正的受益者—广大患者和普通医务人员，话语权相对分散，声音很难上达天听。

这就造成了在医改的各种建议、报告、论坛、媒体报道中，占主流地位的仍然是替这些强势利益集团说话的声音。在全国“两会”这样的最高政治平台上，也有少数来自医药行业的人大代表不是把“两会”作为反映社情民意的平台，而是把大部分精力都用来为自己所在的行业牟取利益上，公开在“两会”期间“开小会”，为本行业争取特殊利益。

在这样的环境下，公立医院改革滞后可能孕育着新的危机。有些地方干部认为，有医保了，医改问题就解决了，起码在我任内不会发生恶性事件，就不必操心了。这种“不见棺材不掉泪”的思路可能会造成新问题，那就是随着我国经济增长进入新常态，财政收入增速下降，如不解决医院逐利的问题，很快就要面对医保亏空。特别是一些地方领导希望通过扩大医疗投资、鼓励社会办医，甚至鼓励营利性医院的方式来拉动经济增长，这是一种饮鸩止渴的行为，投资者办医院之后总要挣钱，这笔负担最终要加在财政和医保的头上。我们不希望这一轮医改再像上一轮一样，还是靠危机推动了。

真正从人民利益出发推动的医改，是很难得的。安徽省和福建省三明市在推进医改的过程中，都遇到了医药利益集团各种方式的抵制，包括找领导打招呼、以停药等方式相威胁等。这些地方的领导真正从人民利益出发，顶住各种压力，是很不容易的。随着反腐败的深入，这种状况将有可能获得好转。

习近平总书记在2014年指出：“改革任务越繁重，我们越要依靠人民群众支持和参与。”医改的成败得失告诉我们，群众路线不仅仅是一种作风，而且也是工作方法，是执政的理念。医改只有回到群众路线上去，真正以普通群众的利益为大，才能真正得到人民的拥护。