医改的“安徽路径”

韦星

2009年新一轮医改启动以来，安徽率先探索出了基层医改的新路径，得到了全国的关注。几年下来，“安徽模式”在安徽运行得如何呢？今年2月，安徽官方宣布，对基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”的管理。这被外界解读为“安徽模式”的“破产”。

但事实是，从一开始，医改在安徽采取的就绝非是单一的运行模式，即便同属于一个市的两个县，在医改探路的征程上，也没有完全相同。比如马鞍山市含山县，早前严格执行“收支两条线”，而当涂县就没有这样搞。与其说取消“收支两条线”是原有模式的破产，不如说是于不断调适中寻求最优的结果。

“破产”只是想象，相反，“政府主导，公益性取向”的医改在安徽得到了强化。

基层医疗卫生机构实行“收支两条线”，通俗说，是医院经营收入直接进入财政专户，医院人员工资、运营开支等则从财政直接拨款。收入和支出是两条平行线，没有挂钩。这是为了遏制医院的创收冲动，但引发的新问题是，导致了医务人员缺乏积极性。

取消“收支两条线”后，安徽医疗系统坚持“政府主导，公益性取向”的方向不仅没变，反而得到了强化。这首先体现为政府对医院的投入没有减少。

在当涂县，地方政府依旧承担着医务人员大约70%的收入，剩下的则靠二次绩效分配来刺激和调动着医务人员的积极性，避免干多干少一个样。记者在安徽接触的基层医护人员中，几乎没人认为这次政策调整意味着安徽医改的终结和破产，因为和医改前相比，随着政府投入的增多，医院运行依旧不错。

如果说医院曾面临破产的困局，那也是在新医改前。当涂县石桥镇中心卫生院院长陈维文告诉《南风窗》记者，从1997年到2007年，政府对医院基本没有什么投入，财政拨款最多只够发退休人员的工资。那时，乡镇医院属于所在乡镇政府管辖，尽管有硬性规定，乡镇政府负责医务人员工资的40%（另外60%由医院自筹），但实际上能否落实，除了要看乡镇政府的财力外，也要取决于领导的重视程度。很多乡镇医院面临瘫痪。2003年“非典”爆发后，政府已经没有什么“抓手”来激活公共卫生服务体系了。

2008年，当涂县的乡镇医院划归县卫生局管辖，医院处境逐渐好转。当涂县卫生局一位官员告诉《南风窗》记者，当初医改要解决的问题主要是两个：一是缓解老百姓看病难、看病贵的问题;二是不能让基层卫生院倒下，否则公共卫生服务的使命，谁来承担？

在坚持“政府主导，公益性取向”的前提下，过去6年里，当涂县的医改大致经过了如下的路径。首先政府加大投入，完成对乡镇卫生院、村卫生室的重建、修繕等工作，同时更新医疗器械设备，保障医务人员的基本工资和收入，让医院院长从过去的创收者的角色逐步转变为提供公共卫生服务的带头人，回归治病救人的本职工作。

有了硬件投入和收入在财政上的保障后，接下来，安徽基层医改取消了基本药物销售加成，这是对以药养医模式的颠覆。过去，药品价格从出厂价到医院卖给患者，至少加成50%，有的甚至涨了数十倍。“以前，我们的药品收入占到医院总收入的70%，现在只占到30%。”当涂县太白镇中心卫生院院长王兵告诉《南风窗》记者，药品零加价销售大大降低了患者的负担。

乡镇卫生院所使用的药物都是国家基本药物，其零加价销售路径的实现是通过安徽省招标采购平台来实现的。省里统一招标后，统一配送。挤干药品的“水分”后，卫生院正常运转所需的经费，则由财政埋单。

药品实行零加价销售后，多开药已不能给医院带来创收，这遏制了滥开药的行为。药品加成的利益链被切断，受益的自然是患者。但新问题随之而来，药品加成取消后，医院会不会在其他方面，如滥用检查、提高床位费等领域，实现新的创收？

安徽一些地方为此进行的探索是实行“收支两条线”，根据往年的业务量，核定一定的任务，完成任务就拿到全额的工资收入。这样一来，工作和营收脱钩，遏制了医务人员创收的冲动，确保了患者在改革中真正受益。

但新的“平均主义”问题随之出现，有医院甚至出现推诿病人的现象，能治的病也不去治疗。这就是今年2月安徽省不再实行“收支两条线”管理的背景，代之以全面推行财政经费定项补助，对基层医疗卫生机构，财政部门按编制内实有人数全额核拨人员经费，医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励。

“过去6年，我们县一直没有执行‘收支两条线’，这在当下，反而符合省里的政策要求。”王兵告诉《南风窗》记者，“现在省里公开取消‘收支两条线’了，我就可以和你说了，如果是以前，我不敢说。当初县里也是考虑到调动医护人员积极性，所以没有执行‘收支两条线’”。也正因如此，当涂基层卫生院在最近几年，运转得不错。

王兵做医生有20多年，担任院长也有15年了。对医改前后的变化，他有切身感受。他给《南风窗》记者抛出了一组数据：太白镇中心卫生院的营业收入，从2009年的90多万元飙升到了2014年的700万元。增收原因包括增加职业病检查和精神病康复治疗等项目，但仅就门诊而言，每天的门诊人数也从此前的40多个患者飙升到了现在的100多个，虽然患者就诊的次均费用从以前的90多元降到现在的70多，总收入还是增加了不少。

插图/ 白颖

另一明显的变化是医护人员的收入。现在太白镇中心卫生院医护人员的年薪大概在8万～10万元，医改前，他们的收入只有3万～4万元。由于业务量的增加，太白镇中心卫生院除了编制内的36人外，还另外聘请了20多个编外人员。

陈维文也对改革持肯定态度，他告诉《南风窗》记者，公益性的逐渐回归可以从政府保障医护人员工资中看出端倪。10年前，政府财政承担医护人员工资的40%，医院自筹60%;2008年，财政保障到了60%;2010年以后，医护人员的工资有了硬性的保障，包括基本工资、绩效工资、住房公积金等。

此外，根据医护人员工作的专业性、特殊性等，上级允许卫生院根据营收的情况实施二次绩效考核，比如营收的利润部分，在拿出20%～40%作为医院今后的发展资金后，剩余部分可作为职工的奖励—但乡镇卫生院必须保证每年提留用于发展的金额不少于5万元，中心卫生院必须保证每年提留用于发展的金额不少于10万元。

马鞍山市含山县过去实施的是“收支两条线”。虽然管理方式不同，但无论是含山的路径，还是当涂的做法，都在改革过程中让老百姓享受到了住院、看门诊等报销的福利。不一样的是，两地医生的精神状态和积极性有差异。

实行“收支两条线”的医院，积极性差到何等程度呢？王兵告诉《南风窗》记者，有的卫生院以前一年能做300～400台手术，去年一台手术都没做。

含山县运漕镇中心卫生院的一名医生告诉记者，他们这几年的收入一直没涨，一个月的收入就3000多块钱，但物价一直在涨，所以这个收入也相当于逐年在降低。因为收入上不去，所以有的人就辞职了。

“客观说，医护人员的积极性肯定没那么高。”含山县清溪镇卫生院院长张德林接受《南风窗》记者采访时也承认，清溪镇卫生院目前也没做手术，但主要倒不是积极性差，而是因为人员配套不齐。

为鼓励基层卫生院工作人员的积极性， 当涂县没有实行“收支两条线”，给予了医院一定的财务自由，利润的一部分可以用于改善职工福利。这给基层医院带来了活力，但问题是，医护人员的收入重新和医院赢利多寡挂钩的时候，如何保证医护人员不为了自身利益而侵害患者的利益呢？在刨除了药品加成后，如何保证医院在其他领域不对患者“下手”？

和利益相挂钩的考核，是当涂县卫生局、当涂县新型农村合作医疗管理中心（以下简称新农合）联手祭出的“杀手锏”。

时振宇是当涂县新农合中心副主任，他告诉《南风窗》记者：“医院报销需要经过我们审核，我们的制度设计就是和医院斗智斗勇！”

时振宇说，取消药品加成后，基层医院多开药已没有了意义。但要预防医院滥用检查、滥用材料等，他们对此的考核有：总额预算管理、按病种付费、次均费用考核等等。

以乡镇卫生院做一个胆囊手术为例，核定的總费用是4000块钱，不能超过，超过的部分由医院自理。

这4000块钱是综合关于此类手术的成本、利润等计算出来的。按病种付费的考核设计中，新农合固定承担3200元，参保患者只需要付20%。假如该手术医院收费刚好是4000块钱，患者支付总额的20%，即800元，新农合承担3200元。这意味着，医院做这台手术没赚到钱。

假如，医院实际收费是5000块钱，根据按病种付费的规定，新农合依旧是给医院3200元，病人承担总费用（5000元）的20%，支付1000元，那么医院实际拿到的是4200元，这意味着医院亏了800元。相反，这台手术如果医院管理得好，只需要收费3000元，那么新农合依旧出3200元，患者按总费用（3000元）的20%支付600元，这样医院实际拿到手的是3800元，挣到了800元。

总额预算管理的含义是，某卫生院去年新农合报销1000万元，根据物价合理上涨等因素，核定今年报销金额为1200万元，如果最后结算时超过定额，新农合就是要考核费用上涨是否合理，是不是存在小病转住院、使用了不合理的耗材、进行了不合理的检查等等。如不合理，将对卫生院进行处罚。

除总额预算管理外，还有次均费用的考核—年度住院总医药费除以总就诊人数，即为次均费用。次均费用的考核有全省基层医疗的费用水平作为参照，如果涨幅控制在2%～3%，属于合理范畴，过高肯定就有问题了。

此外，医院收入中，药品费、检查费、材料费分别占据总收入比重的情况也作为考核指标，如果有不合理上涨，新农合中心就扣钱。对医院而言，辛苦做事，还自己倒贴，这种事显然不能干。新农合达到了对医院乱作为进行控制的目的，而医院也在压力下制定考核标准，主动对医生乱用药、乱检查、乱使用耗材的行为进行控制。

这样的控制，可以制约医院的乱作为，但会不会导致医院为了节约成本，把应该检查、合理使用材料的环节给“省”掉了？王兵和陈维文等多位基层卫生院的院长都向《南风窗》记者表达了“不可能”。如果该检查的不检查，可能出现医疗事故，医生个人以及医院是不敢去冒这个风险的。

此外，卫生局从医务质量、医德医风、投诉情况等方面对医院进行考核。卫生局的考核结果与对医院的拨款、对医生工资的绩效考核等有密切联系，所以医院也很重视卫生局的考核。

时振宇说，无论是卫生局的考核，还是新农合中心的考核，都预留了一定的空间给医院，并不是说拒绝合理的开支。有了政府财力作为基本保障后，医院在卫生局和新农合中心设计的这个框框内充分发挥积极主动性，可以让医院运行得好，医护人员活得体面，而医疗费用也降低到患者可以接受的程度。这其实就是一个博弈的过程，在彼此都可以接受的度内运作。

当然，安徽基层医改依旧存在着医疗资源匮乏、能力建设不足、药品种类过少、药物配送过慢等情况。但至少从目前的情况看，“安徽模式”并没有破产，相反，他们在医改上的探索，仍然让我们看到希望。