临床药师对一例围生期心肌病患者的药学服务

胡涛桃，程小峰，赵军礼，王 岩，黄美艳，李晓宇，席宇飞*

临床药师对一例围生期心肌病患者的药学服务

胡涛桃1，程小峰2，赵军礼3a，王 岩4，黄美艳5，李晓宇3b，席宇飞3b*

目的 探讨临床药师在围生期心肌病患者药物治疗中的作用。方法 临床药师通过参与1例围生期心肌病患者的救治，根据患者的尿量、心率、血压及临床症状等指标，配合医生为患者提供最适宜的药物治疗方案。结果 经合理优化治疗方案，患者未出现严重不良反应及并发症，病情稳定后带药出院。结论 临床药师的参与可以使患者用药方案优化，通过与医生和患者的沟通，可以为临床提供需要的临床药学服务。

围生期心肌病；药学服务；β受体阻滞剂；辅酶Q10

0 引言

围生期心肌病(Peripartum cardiomyopathy，PPCM)是妊娠期出现的一种相对少见的心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现，是导致妊娠期妇女死亡的主要原因。由于围生期心肌病治疗的关键为药物治疗，且针对的是妊娠或哺乳妇女，故临床药师能结合自身所学的药学知识，配合医生制定合理的个体化治疗方案，减少不良反应的发生。本文结合临床药师在1例围生期心肌病患者中实施的药学服务，探讨临床药师在此类患者药物治疗中发挥的作用，体现自身价值。

1 病例摘要

患者，女，28岁，体重64 kg，因“胸闷、乏力半月余”为主诉步行入院。患者入院半月余前因“胎膜早破”行剖宫产，产一足月女婴。术后予阿奇霉素、克林霉素抗感染治疗，术后第2天抗菌药物静滴后突然出现胸闷、气促不适，经抢救后转入当地上级医院治疗。考虑诊断“急性心力衰竭，胸闷待查”。治疗好转后出院。入院10 d前患者劳累后再发胸闷、气促不适，考虑诊断“产后心肌病”，心超提示：左室壁运动减弱，左心增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，EF 38%。

患者现因症状反复于我院治疗。追问病史：其姐姐曾患围生期心肌病。入院查体：脉搏90次/min，血压110/60 mmHg。心前区无膨隆，未及震颤，心界无明显扩大，心率90次/min，律齐，三尖瓣可及收缩期杂音，BNP 687 pg/mL。入院诊断：①围生期心肌病，心功能不全，心功能Ⅱ级；②剖宫产术后。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 入院初始治疗方案 患者入院后行心电监护，嘱其卧床休息并吸氧，给予呋塞米注射液20 mg iv qd、螺内酯片20 mg po qd利尿，培哚普利2 mg qd改善心室重构，曲美他嗪片 20 mg po tid、辅酶Q10胶囊 10 mg po tid联合维生素C注射液静脉滴注营养心肌。心室率为109次/min，给予服用小剂量卡维地洛片 6.25 mg bid控制心室率、改善心室重构。患者入院初始治疗后几日胸闷、气喘有所好转。药师嘱护士患者心功能不全，滴速不宜过快，控制在30～40滴/min。

2.2 药学监护 考虑患者目前剖宫产术后半月余，体质一般，精神萎靡，存在体液潴留，可能有阿奇霉素、克林霉素使用过敏史等因素，对于该特殊患者立刻确定监护要点：①患者每日治疗药物列表，关注药物用法用量、滴速、相互作用等，避免再次使用过敏药品；②通过询问患者病情，包括胸闷、气急等症状，观察患者每日出入量，监测药物对其产生的疗效；③建议医生定期复查肝、肾功能等指标，关注血压、心率来监测药物的不良反应；④告知患者目前因疾病、用药等因素不适宜哺乳，患者表示理解。同时因患者及家属较为焦虑，积极予以协助劝慰。考虑围生期心肌病在临床较为少见，药师积极与主治医生组成临时治疗团队，解答医生用药问题，共同为患者的治疗服务。

2.2.1 β受体阻滞剂的药学监护 入院第7天，患者突发恶心、头晕、心慌，BP 72/40 mmHg，P 110 次/min，给予甲氧氯普胺肌注止吐、多巴胺静脉泵注升压，由于患者心室率偏快，医生将卡维地洛片6.25 mg bid改为12.5 mg bid。药师对患者突发恶心、头晕相关药物不良反应进行了排除，最终与医生得出结论，可能与患者低血压相关。医生将卡维地洛片加量，但药师认为卡维地洛兼具α、β1、β2受体阻滞作用，故其在发挥保护心脏衰竭的β1受体阻滞的同时，还通过阻断α1受体产生周围血管舒张作用，从而进一步体现降压效应。该患者因心率过快，同时合并血压偏低，建议改卡维地洛为琥珀酸美托洛尔，后者对血压影响较小，医生接受。第9天，医生给予琥珀酸美托洛尔片11.875 mg bid。根据《琥珀酸美托洛尔缓释片说明书》，该药应为1次/d给药。药师发现医生用药频次不宜，第10天查房及时提醒医生，改为11.875 mg qd。当日查房测BP 92/50 mmHg，P 102次/min，医生考虑患者血压偏低，且尚未处于心衰稳定期，给予停用琥珀酸美托洛尔缓释片。药师与医生商讨，给予患者1/4片美托洛尔缓释片，剂量较小，对血压影响不大，且患者β受体阻滞剂已使用约8 d，不建议停用，医生未予采纳。

2.2.2 辅酶Q10的药学监护 药师查阅相关文献，发现辅酶Q10对于心血管疾病患者(如充血性心衰患者)30 mg/d剂量偏小，效果同安慰剂，若需对疾病有益，需要超出说明书3倍以上使用剂量，询问医师是否需要加量，医师表示认同，将辅酶Q10胶囊加量至30 mg tid。

2.2.3 电解质的药学监护 患者入院后连续3 d查2次血钾值(分别为3.43、3.70 mmol/L)，第4天给予10%氯化钾注射液1.5 g溶于5% GS注射液中，联合维生素C粉针静滴给予。使用3 d后查血钾示4.09 mmol/L，遂给予停用静脉补钾治疗。药师提醒医生，患者使用排钾利尿剂托拉塞米，血钾值正常，考虑与静脉补钾有关，对于该类患者，低血钾可致严重的心律失常及猝死，血钾值正常，建议改静脉补钾为口服补钾，医师未予采纳。后因第11天再次复查血钾值示3.28 mmol/L，给予口服氯化钾缓释片。出院前复查未再出现低钾。

2.2.4 其他监护 嘱患者不可绝对卧床，否则可增加血栓的风险，鼓励心衰患者进行规律的有氧运动，以改善运动耐力、心脏功能；一定的运动训练和心脏康复也是较为有效的辅助治疗手段[1]。另外，低盐饮食、加强营养、补充维生素、限制入液量维持出入量负平衡也不能忽视，限钠摄入2～4 g/d。

2.3 好转出院 第13天患者行心超复查示：左心功能明显降低，左室增大，轻度二尖瓣反流，中度肺动脉高压，EF 30%。对于EF值较前降低，告知患者心功能恢复需要一定时间，且不同医院检测仪器可能存在误差，EF值的降低并不代表病情的加重，家属表示理解。考虑未使用多巴胺后血压较稳定，再次予以加用美托洛尔缓释片控制心室率。第17天患者已无胸闷、心慌等不适，病情较稳定，予以带药出院。

3 临床药师参与治疗后的体会

PPCM为一种独立疾病，其病因和发病机制尚不清楚。心肌炎、妊娠期免疫反应异常、细胞因子调节的炎症反应、心肌细胞凋亡增加及氧化应激反应可能参与了疾病的发生发展。患者的症状、体征缺乏特异性，大多与心衰症状体征相似，故其目前治疗原则与一般心衰相似，治疗方法的选择是基于心脏损伤程度和患者症状，治疗目标是降低心脏前负荷和后负荷，增加心肌收缩力。与一般心衰不同的是，PPCM患者预后通常较好，尤其对于左室射血分数高，左室舒张末期内径小的患者，存活率高、预后好，年轻、心衰短期能恢复的PPCM患者预后亦较好。

3.1 关于β受体阻滞剂(β-receptor blocker，β-RB)的使用 β-RB对于慢性心衰患者的循证医学证据已非常肯定。早期、足量、长期应用β-RB，可以使慢性心力衰竭的患者明显获得临床收益[2-3]。但β-RB的治疗存在明显的个体差异和敏感异质性，采取适当的剂量和个体化调整是保证治疗安全有效，提高依从性的最重要因素。

3.1.1 卡维地洛与美托洛尔的应用 卡维地洛与美托洛尔均能降低慢性心力衰竭患者心率并延长心室舒张期，从而充分充盈冠状动脉[4]。琥珀酸美托洛尔和卡维地洛，包括高选择性的比索洛尔，三者均有大型临床试验证实其对慢性稳定性心力衰竭的临床疗效[5-7]。

卡维地洛作为第3代β-RB，可同时抑制突触后β1、β2和α1受体，以及突触前β2受体，可以大大抑制细胞内儿茶酚胺对脂肪的分解过程，降低血液中脂肪酸的浓度。卡维地洛与α受体结合后，可使外周血管扩张而抵消其心肌抑制作用，还可以通过降低血液脂肪酸浓度减轻其对心肌的毒性，以改善心肌能量供应[8]。当使用β1受体阻滞剂美托洛尔时，β2和α1受体数上调且变敏感，而心脏毒蕈碱的M2受体被抑制，M2受体被证明能够减弱交感神经系统的负面影响，卡维地洛则可以上调M2受体[9]。因此从理论上，卡维地洛在心衰治疗方面较选择性β1受体阻滞剂存在潜在的优势。

在循证医学方面，COMT试验[10]研究发现，卡维地洛在提高生存率及减少因心血管事件住院方面要优于酒石酸美托洛尔片，其可以更好地减少血管事件。有研究进行了汇总分析，结果提示，在多种不同的β-RB中，卡维地洛在降低病死率方面，优于具有选择性的β-RB[11]。但CIBIS-Ⅱ(心功能不全比索洛尔研究Ⅱ)、MERIT-HF(美托洛尔缓释片治疗心衰的随机干预研究)研究证实，二代β-RB也能使总死亡率降低约35%[11]。

另外，目前尚无对照试验结果显示美托洛尔与卡维地洛对于怀孕期及哺乳期的影响，美国儿科学会认为，美托洛尔可兼容母乳喂养[1]。但考虑患者目前服用ACEI类药物培哚普利，其对哺乳的影响尚不清楚。

3.1.2 不良反应对β-RB使用的限制 β-RB在最新的2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)中已经退出降压药物的一线选择，但其通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和肾素血管紧张素系统(RAS)的激活而发挥降压作用仍是非常明确的。因此，心衰及心梗患者通常因低血压而使β-RB的使用受限，在对血流动力学不稳定的该类患者应小剂量谨慎用药。针对以上两药对血压的影响，有Meta分析结果显示，卡维地洛与美托洛尔在降低收缩压、舒张压以及心率方面差异无统计学意义，但卡维地洛可以改善原发性高血压患者的血糖、血脂代谢，且发生药物相关性不良反应(如心衰加重、房室传导阻滞、血糖升高)较少[12]。

因此，对于围生期心肌病患者，若心功能尚可，血压、心率耐受，可首选多受体作用的卡维地洛，其对心功能改善存在明显优势；若心功能较差导致血压偏低，应考虑首选高选择性β-RB，可能对血压存在较小影响。

3.2 辅酶Q10对心衰患者营养心肌治疗的剂量 目前，很多研究开始关注改善心肌能量代谢在CHF治疗中的作用。CHF时存在心肌能量代谢改变，心肌能量代谢障碍将导致心肌纤维化和心肌细胞数量减少，最终影响心肌收缩、舒张功能而加重CHF[13]。根据《辅酶Q10说明书》用法用量,其日剂量为30 mg，因此，其1瓶只相当于国外1～2粒的药量，辅酶Q10300 mg/粒的剂量在国外的保健品中较为常见，而对于疾病的治疗其需要剂量可能更大，剂量过小不易达到治疗效果，也是临床称其“安慰剂”的原因之一。《The Coenzyme Q10Phenomenon》中对于心脏血管病以及服用HMG-CoA还原酶抑制剂的患者，其推荐使用剂量为90～120 mg，心绞痛、心律失常、高血压等的推荐剂量为120～400 mg，充血性心力衰竭、扩张性心肌病等的推荐剂量为240～450 mg。国内外多年的临床研究报道中，尚未发现因使用辅酶Q10而出现明显不良反应的病例。

3.3 有关维持血钾稳定的干预体会 PPCM患者使用利尿剂改善症状的效果是确定的，常用的利尿剂为托拉塞米、呋塞米，后者可通过集合醛固酮敏感性泌钾部位的钠水含量增加、诱导血容量不足激活神经内分泌2种机制刺激醛固酮分泌，增加肾脏泌钾。该患者曾因血钾值偏低给予静脉补钾，后复查血钾正常后即停用，造成了低钾的再次发生。对于PPCM患者，低钾可致严重的心律失常及猝死。对该类患者，应将血钾值维持在4.0 mmol/L以上。因此，在使用排钾利尿剂的同时，若肾功能正常，应给予口服预防补钾治疗，同时密切监测电解质。

3.4 对于PPCM的最新治疗 对于围生期心肌病引起的慢性心衰类似由不同病因引起的非缺血性心肌病，而预后好于其他类型的非缺血性心肌病。有关PPCM最新的治疗还包括溴麦角环肽、己酮可可碱以及其他可能影响免疫系统的治疗方法[1]，而植入式心脏除颤器、左心室辅助装置和心脏移植在PPCM患者中的使用较为罕见。

4 总结

在本病例的治疗过程中，临床药师积极关注患者病情，每日记录心电监护生命体征。患者在治疗过程中的主要并发症为低血压及低血钾，药师通过查阅文献及资料，从药品择优遴选、剂量调整等方面减少药物不良反应的发生；协助医生制定治疗方案，在其治疗过程中成功干预多次，使其抗心衰治疗方案更加合理。该患者自愿选择终止哺乳，无需对新生儿监测孕妇所服药物可能引起的不良反应，但对继续选择哺乳的患者，则应关注治疗药物可能引起的不良反应。同时，药师查阅了最新指南及文献，学习了PPCM的最新治疗方法，适时为临床提供建议，虽然某些医生未予使用，但增进了与临床医生的交流，实现了最新药学信息的传递。

[1] Sheppard R,Rajagopalan N,Safirstein J,et al.An update on treatments and outcomes in peripartum cardiomyopathy[J].Future Cardiology,2014,10(3):435-437.

[2] 赵敏琦.围生期心肌病的诊断与治疗新进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,5(4):386-389.

[3] 王爱红.慢性收缩性心力衰竭治疗的现代观念[J].山东医药,2005,45(13):71-72.

[4] 陈浩,次仁罗布,刘金凤,等.卡维地洛与美托洛尔治疗高原慢性充血性心力衰竭疗效的对比研究[J].中国综合临床,2011,27(2):133-126.

[5] Lechat P,Hulot JS,Escolano S,et al.Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol cenefit in chronic heart failure in CIBISⅡtrial[J].Circulation,2001,103(10):1428-1433.

[6] MERIT-HF study group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF)[J].Lancet,1999,353(9169):2001-2007.

[7] Packer M,Fowler MB,Roecker EB,et al.Carvedilol prospective randomized cumulative survival(COPERNICUS) study group,Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure:results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study[J].Circulation,2002,106(17):2194-2199.

[8] 王咏梅,周发展,吴云.卡维地洛治疗充血性心力衰竭对血浆脑钠肽水平的影响[J].中国医药,2008,3(1):20-21.

[9] Di Nicolantonio JJ,Hackam DG.Carvedilol:a third-generation β-blocker should be a first-choice β-blocker[J].Cardiovasc Ther,2012,10(1):13-25.

[10]Willem J,Remme MD.Carvedilol protects better against vascular events than metoprolol in heart failure[J].JACC,2007,49(9):963-971.

[11]Kjekshus J.Beta-blocker treatment of chronic systolic heart failure improves prognosis even in patients meeting one or more exclusion criteria of the MERIT-HF study[J].Eur Heart J,2005,26(24):2689-2690.

[12]牛小伟,许涵,贺生亮,等.卡维地洛与美托洛尔比较治疗原发性高血压效果的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,13(8):963-970.

[13]孙锴,王克强,葛均波,等.线粒体是防治心力衰竭的重要靶点[J].中华心血管病杂志,2008,9(36):854-857.

Pharmaceutical care for a perinatal cardiomyopathy patient by clinical pharmacists

HU Tao-tao1,CHENG Xiao-feng2,ZHAO Jun-li3a,WANG Yan4,HUANG Mei-yan5,LI Xiao-yu3b,XI Yu-fei3b*

(1.Department of Pharmacy,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350001,China;2.ICU,Fujian People′s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350004,China;3.a.Department of Cardiology,b.Department of Clinical Pharmacy,Shanghai First People's Hospital Affiliated to Jiaotong University,Shanghai 200080,China;4.Department of Pharmacy,Hospital of Xinjiang Prodution and Constrution Corps,Urumqi 830000,China;5.Department of Pharmacy,Puer People′s Hospital,Puer 665000,China)

Objective To discuss the role that clinical pharmacists play in perinatal cardiomyopathy patient with medication.Methods Through participating in the treatment for a perinatal cardiomyopathy patient,according to the patient's clinical symptoms,such as urine output,heart rate,blood pressure etc,the clinical pharmacist cooperated with doctors to provide the most appropriate medication for the patient.Results By means of reasonable optimization in treatment,no serious adverse reaction and complication was found.The patient discharged with medicine after the condition was stable.Conclusion The participation of clinical pharmacists contributes to optimizing the medicine scheme.Clinical pharmacists can offer clinical pharmacy services to meet the needs of the clinic through the communication with physicians and patients.

Perinatal cardiomyopathy;Pharmaceutical care;β-receptor blocker;Coenzyme Q10

2014-08-22

1.南京军区福州总医院药学科，福州 350001；2.福建中医药大学附属省人民医院重症医学科，福州 350004；3.上海交通大学附属第一人民医院a.心内科，b.临床药学科，上海 200080；4.新疆生产建设兵团医院药学部，乌鲁木齐 830000；5.云南普洱市人民医院药学部，云南 普洱 665000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504020