临床药师对一例食管癌术后并发感染患者的药学监护

王明媚，周 亮，张 鑫，王心慧，卫晋菲

·临床药学·

临床药师对一例食管癌术后并发感染患者的药学监护

王明媚*，周 亮，张 鑫，王心慧，卫晋菲

目的 探讨临床药师如何做好药学监护工作。方法 阐述临床药师对1例食管癌术后并发感染患者实施药学监护的全过程。根据患者的个体情况，临床药师与医生协商制定了化疗方案，并就化疗过程中出现的骨髓抑制、感染及皮肤毒性反应给出了相应的用药方案。结果 临床药师熟练掌握药物作用机制和不良反应相关知识，与临床医生协作，根据患者疗效及时调整用药，最终顺利完成周期治疗。结论 临床药师应熟悉药物作用机制和不良反应相关知识，提供专业的药学服务。

食管癌；化疗；感染；药学监护

0 引言

食管癌是发生于食管入口至贲门口水平的上皮组织的恶性肿瘤，以食管中段最为多见，下段次之，上段最少。食管癌是我国十大高发肿瘤之一，一般男性发病高于女性，组织学类型多为鳞状细胞癌。食管癌早期进行手术切除效果良好，但早期由于症状轻微和间歇性出现易被忽视，诊断时大部分患者已无法通过手术进行根治，因此，术后辅助放化疗就非常重要[1-2]。但是化疗药物在抑制和杀伤肿瘤细胞的同时，也对机体的正常细胞有毒副作用，导致不良反应，影响治疗的顺利进行，严重时甚至危及患者生命。以合理用药为核心的临床药学工作是患者安全用药的关键，本文通过介绍1例食管癌术后化疗并发肺部感染患者的药学监护实践，并对药物治疗过程进行分析总结，以此来探讨临床药师如何开展药学服务工作。

1 病例资料

患者，男，50岁，身高168 cm，体重56 kg，体表面积1.66 m2。2012年底无明显诱因出现间断性进食哽咽感，2013年1月底该症状加重，同时伴有进食后胸骨后闷胀感。2013年2月14日行胃镜检查：食管癌，病理结果：(食管)低分化鳞状细胞癌鳞癌。2013年2月22日于全麻下行经左胸食管下段癌切除食管、胃，术后病理：(食管下端)中分化鳞状细胞癌。2013年3月29日开始，放疗5次。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。患者于2013年4月11日入我院，入院时体格检查：一般情况尚可，辅助检查：胸部CT示食管癌术后改变，血象基本正常，肝肾功能及肿瘤标志物均正常，入院诊断：食管癌Ⅲ期(T3N1M0)。

2 主要治疗经过

2013年3月29日开始，拟针对病灶行放疗6次，放疗5次后，自觉咽部刺痛感明显，考虑为放射性食管炎，给予治疗后无明显改善，症状逐渐加重至无法进食，故第6次放疗未完成。2013年4月11日因咽部疼痛无法正常进食，给予脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺及胎盘多肽等免疫增强及营养支持治疗。为缓解疼痛及减轻局部炎症反应，给予盐酸利多卡因注射液+维生素B12注射液+中性胰岛素注射液+硫酸庆大霉素注射液同溶于氯化钠注射液漱口，同时给予康复新液口服，抗菌药物采用广谱阿莫西林钠/氟氯西林钠(3 g，iv，2次/d)。

2013年4月16日开始化疗，方案为吉西他滨单药(1.4 g，iv，d1、d8)。4月17日，患者食道钡餐造影结果报：食道术后改变，吻合口狭窄。血常规和血生化结果：白细胞2.1×109/L，中性粒细胞绝对值1.7×109/L，血小板83×109/L，钾3.35 mmol/L。给予人粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗(0.3 mg，ih，2次/d)、白介素(IL)-11升血小板治疗(0.3 mg,ih，1次/d)、氯化钾溶液口服。4月19日，患者进食时咽部疼痛明显，给予氟比洛芬酯止痛。血生化结果：钾2.8 mmol/L，继续给予氯化钾溶液口服。4月23日，在原化疗方案基础上加用靶向治疗，该患者表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor，EGFR)高表达，考虑使用尼妥珠单抗。具体方案：吉西他滨(1.4 g，iv，d8)+尼妥珠单抗(150 mg，iv，d1)。4月24日，血常规显示白细胞、中性粒细胞和血小板低，继续给予人粒细胞刺激因子和IL-11。4月26日患者出现发热，体温38.0 ℃，给予来比林退热。查体结果：听诊双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，考虑为呼吸道感染，给予头孢哌酮钠/他唑巴坦钠+万古霉素治疗，同时做痰培养。4月27日，血常规结果示白细胞和血小板低，继续给予人粒细胞集落刺激因子和IL-11。5月1日，血常规和血生化结果：白细胞10.1×109/L，中性粒细胞绝对值9.2×109/L，血小板83×109/L，钾2.84 mmol/L。停用升白及升血小板治疗，继续给予氯化钾溶液口服。胸片结果：左肺感染，左侧胸腔积液。药敏试验结果：肺炎克雷伯菌，对碳氢霉烯类敏感，故抗菌药物改为比阿培南(0.3 g，iv，2次/d)。5月4日，更换抗菌药物后已有3 d未出现发热，拟停用抗菌药物。给予布洛芬口服行咽部止痛治疗。5月7日，停用抗菌药物后再次出现发热，胸片结果对比5月1日无显著变化，继续使用抗菌药物抗感染治疗。血生化结果报钾正常。5月8日，行食管扩张。5月10日，近2 d可进食大块状食物，血常规、肝肾功能正常。患者胸腹部、背部红斑、丘疹考虑为过敏性皮炎，给予复方倍他米松注射液+左西替利嗪+盐酸多塞平+糠酸莫米松乳膏治疗。5月11日，行第2个周期化疗，方案为吉西他滨(1.4 g，iv，d1、d8)+尼妥珠单抗(150 mg，iv，d1)。14日，复查血常规、血生化和肝肾功能等各项指标基本正常。18日，患者恢复良好，近日未再发热，胸片结果对比5月1日有所吸收、好转。皮疹较5月10日好转。

3 药学监护

患者住院期间，临床药师跟踪病情进展，积极参与治疗过程，主要从以下几个方面给予充分药学监护，有利于保障患者平稳治疗。

3.1 化疗方案的选择 化疗是内科治疗食管癌的最常用手段，对于适宜进行联合化疗的患者，一般采用以铂类为主的二联方案。近年来吉西他滨用于晚期食管癌的治疗，方案多为吉西他滨联合铂类药物，取得良好疗效[3-5]。Kroep等[6]研究显示，顺铂联合吉西他滨治疗晚期食管癌的有效率为41%；Millar等[7]报道，顺铂联合吉西他滨治疗鳞癌的有效率明显高于腺癌。本例患者经过5次放射治疗后，体质较差，自觉咽部刺痛感明显、不能进食，临床药师提示，患者无法承受标准方案、正常剂量的化疗，经医生联合会诊后，拟定单药吉西他滨化疗。治疗过程中，患者的EGFR高表达，后者与肿瘤发生、发展、浸润、转移及预后有关[8]。Boone等[9]通过免疫组化微阵列分析方法证实食管鳞癌有40%的EGFR表达，考虑患者因化疗所致不良反应较轻，为提高疗效，在患者身体可承受的前提下，决定在原方案基础上加用尼妥珠单抗。尼妥珠单抗是一个EGFR为靶点的单抗药物，临床已有大量研究显示，尼妥珠单抗用于食管癌的治疗获益率较高，可增强化疗疗效[10-13]。

3.2 及时、合理地进行抗感染治疗 发热性中性粒细胞缺乏在接受化疗的患者中的发生率为25%～40%，其严重程度取决于化疗方案的剂量、患者放化疗病史和并发其他疾病等[14]，常伴有呼吸道、皮肤黏膜、肛周及各种导管引流管部位的感染，是肿瘤患者死亡的主要原因之一。其初期难以与非感染性发热鉴别，故发热开始即需经验治疗，不发热的患者若存在感染症状时也应及时处理。中性粒细胞减少时的大部分原发性感染由细菌引起，革兰阳性菌约占60%～70%，主要是耐甲氧西林菌株，首选药物为万古霉素。大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌是最常见的革兰阴性菌，多采用头孢类抗菌药物[15]。临床药师考虑患者的免疫功能低下，为及早控制感染、防止病情恶化，建议给予β-内酰胺类抗菌药物+万古霉素治疗，可有效覆盖可能的病原菌。医生采纳，选用头孢哌酮钠/他唑巴坦钠+万古霉素。用药5 d后，药敏试验结果示：肺炎克雷伯菌。停头孢哌酮钠/他唑巴坦钠，改为效果更好的碳氢霉烯类抗菌药物—比阿培南。

3.3 不良反应监护 抗肿瘤药在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体正常组织器官也产生毒害作用。对此，临床药师需重点掌握常用药物不良反应产生的机制及其防治措施，协助医生在化疗的同时，尽量减少严重不良反应的发生，提高患者生存质量。该患者化疗的不良反应主要是吉西他滨及尼妥珠单抗的血液系统毒性，可见轻至中度骨髓抑制，多为中性粒细胞减少，血小板减少也较常见。临床药师建议用药前后及治疗期间，患者都应检查血常规，密切观察血象变化，血象有问题应立即停药，同时用药期间对症支持治疗，及时提醒医生调整集落刺激因子用药，采取预防感染或出血等措施。同时提醒患者，下一次化疗周期前，检查血液指标必须达标。

化疗药物所致药物性肝损伤亦是化疗最常见的不良反应之一。由于大多数化疗药物主要经肝脏代谢，所致的药物性肝损伤给患者带来极大的痛苦，影响化疗的剂量和化疗给药进程，严重者导致肝纤维化和肝硬化，甚至急性肝坏死。临床药师建议，化疗期间应密切监测肝功能变化，观察患者的临床症状，如乏力、食欲减退等，使用护肝药物，如出现药物性黄疸应停止化疗，进行护肝排毒治疗。

此外，此患者住院期间还出现低钾、胸腹部、背部红斑等不良反应，临床药师根据经验，考虑为化疗及抗菌药物所致。通过持续补钾并建议患者加强皮肤护理，采用抗过敏药物积极进行过敏性皮炎的治疗，不良反应均好转。

3.4 患者用药教育 临床药师嘱咐患者保持周围环境的洁净，养成良好的口腔卫生习惯，经常漱口，防止感染。化疗后黏膜易出血，需加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和碰伤。患者使用广谱抗菌药物易导致肠道菌群失调，使肠道抑制难辨梭状芽胞杆菌生长的正常菌减少，促使难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖，产生毒素，造成结肠回肠黏膜损伤，导致伪膜性结肠炎[16]，临床药师提醒患者治疗期间或治疗后出现持续性腹泻时，要及时告知医生，出院之后定期复查，如出现特殊情况立即返院就医。

临床药师提供的服务主要在于实现个体化给药、通过药物作用特点选择合适的药物、减少药物不良反应等，其核心内容仍然是药学知识的临床应用。临床药学是一门跨学科的科学，与临床医生相比，临床药师的优势在于对药品的熟悉和把握，以及对药品在临床实际应用相关问题的高度敏感性。临床药师不仅需要丰富的药学知识，还要掌握临床医学相关知识，以及与医护人员和患者沟通的技巧和高度的主观能动性。总之，临床药师应以改善患者的生活质量为己任，针对患者情况，及时发现问题，捕捉药学监护切入点，协同临床进行给药方案的调整，从而切实发挥临床药师的专业优势。

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Pharmaceutical care for an esophageal carcinoma patient with postoperative infection by clinical pharmacist

WANG Ming-mei*,ZHOU Liang,ZHANG Xin,WANG Xin-hui,WEI Jin-fei

(Department of Pharmacy,The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To discuss how to perform pharmaceutical care of clinical pharmacist.Methods The whole pharmaceutical care process on a esophageal carcinoma patient with postoperative infection was expounded.Based on the patient’s individual situation,the clinical pharmacist talked with doctors and worked out a chemotherapy regimen.Moreover,the relevant drug regimens were prepared to alleviate the adverse reactions,such as bone marrow suppression,infection and dermal toxicity.Results The medication was timely adjusted based on the therapeutic efficacy.The patient successfully completed the cycle of chemotherapy.Conclusion Clinical pharmacist should be familiar with the mechanisms of drug action and adverse reactions,and provide better pharmaceutical care through the coordination with doctors.

Esophageal carcinoma; Chemotherapy; Infection; Pharmaceutical care

2014-07-02

解放军总医院第一附属医院药剂药理科，北京100048

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504018