纳米碳示踪结合多功能保留颈清扫术治疗分化型甲状腺癌临床分析

罗文政 周何强 徐 华 袁分钱 涂斌锋 乐 飞

甲状腺癌颈淋巴结转移的常规治疗方法是甲状腺叶切除加根治性颈淋巴结清扫术或功能性颈清扫术，甲状腺叶的切除及中央区淋巴结的清扫比较容易损伤甲状腺旁腺，而传统的颈清扫亦会使患者感觉缺失。分化性甲状腺癌治疗效果好，女性多发，颈部感觉及外观等生存质量尤显重要。本文介绍18例术中应用纳米碳示踪黑染显示中央区淋巴结并保护甲状旁腺及分区多功能保留行颈部淋巴结清扫，临床资料如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年1月－2015年6月江西省肿瘤医院收治的18例甲状腺癌患者，其中CN0 8例，CN+10例，所选患者病理类型均为乳头状癌，单发病灶(双侧甲状腺癌及其他病理类型除外)，术前临床及辅助检查10例发现颈部淋巴结肿大，且穿刺证实为转移性乳头状癌。其中有5例为外院瘤体剜除术后病理报乳头状癌来我院求治者，包括CN0 4例，CN+1例。术后时间为7～35 d不等。首次来我院治疗13例患者，术前细针穿刺诊断者6例，术中冰冻诊断者7例。13例原发甲状腺癌中微小乳头状癌4例。

1.2 手术方式

分离颈前带状肌，暴露甲状腺前侧缘，为避免甲状腺周围淋巴管破坏，甲状腺侧后方暂不分离或稍向内侧提起便于显露甲状腺及找点注入纳米碳示踪剂，分别于甲状腺中上区域、甲状腺下极及甲状腺侧缘共三点位置用皮试针将纳米碳混悬液注入甲状腺内，每点注射0.1～0.2 ml，注射前回抽证实不误入血管，注入后用小鱼纱轻轻压迫注射点拔出针头，以防染液外渗。约15 min后可见Ⅵ区淋巴结黑染，黑染后再行甲状腺叶切除送冰冻病理检查。病理检查明确为乳头状癌后，所有患者均行甲状腺腺叶加峡部切除，近峡部甲状腺癌患者还需切除对侧近峡部部分腺体或行全甲状腺切除，保证充足的切缘距，再次手术者切除充足腺体的同时，还需切除与病灶粘连的周围组织及切口瘢痕。7例患者术中原发灶送冰冻明确诊断。切除原发灶后，常规探查Ⅵ区淋巴结，术中细致解剖喉返神经给予保护，保留喉返神经周围未黑染组织。清扫喉返神经周围黑染组织送检，行Ⅵ区颈淋巴清扫术。

2 结果

18例患者术后恢复良好，无死亡病例，病理标本中未发现甲状旁腺，7例患者有一过性口唇及上肢麻木感，经静脉注射葡萄糖酸钙3天后改口服钙片1周控制良好，5例术后术腔积液经换药治疗痊愈。所保留的神经功能逐渐恢复，表现为所保留的神经支配区域麻木感渐消失，1月内均能恢复。上肢抬举功能好，耳廓痛感明显，下颈部及肩部麻木感不显著，术后耳周及上颈部疼痛不适感9例，1～6周后均好转。

3 讨论

甲状腺手术易导致甲状旁腺功能减退，永久性甲状旁腺功能减退使患者的生活质量下降，对医生造成的心理压力大，甲状腺癌手术术后暂时性甲状旁腺功能减退及永久性甲状旁腺功能减退发生率明显高于其它甲状腺良性疾病［1－2］。对于行六区淋巴结清扫的甲状腺癌患者，部分患者虽然甲状旁腺解剖保留，由于周围血管的破坏、血供受影响，术后患者仍有明显的低钙麻木及不适，有报道达1% ～32%［3］。

分化性甲状腺癌手术治疗效果好，不可否认，首次处理不当仍有部分复发及术后并发症出现可能，影响患者生存期及生存质量。甲状腺癌CN0部分中央区淋巴转移，需行清扫，临床实践证明甲状腺癌 CN+患者该区常规转移，严重者以旁腺分别不清。有经验的头颈外科医生大多术中可以判断，但早期的CN0患者该区微小淋巴转移不易与旁腺区分，而较严重的该区淋巴结转移多发及粘连与旁腺亦不易分离。甲状旁腺功能减退成为了甲状腺癌颈淋巴结清扫术最严重的并发症。示踪剂的推广使用能有利于有经验的头颈外科医生更规范的行甲状腺癌根治手术，而对于经验不多的基层医生能指导他们尽可能规范的甲状腺癌根治手术(临床资料表明基层医院医生以往因解剖不熟，处理该病种往往行肿瘤剜除及淋巴结剜除送检)。本研究在甲状腺癌术中应用纳米碳注入甲状腺标记黑染周围淋巴结，而甲状旁腺不被黑染的特性来更加准确地解剖保护甲状旁腺，手术淋巴示踪剂纳米碳具有高度的淋巴系统趋向性，注射到肿瘤局部组织后，由于毛细血管内皮细胞间隙致密而毛细淋巴管内皮细胞间隙大，故纳米碳不易进入血管。将纳米碳注入甲状腺，巨噬细胞吞噬、转移、滞留或集聚到周围淋巴结，使淋巴结染成黑色，甲状腺血管、旁腺均未被黑染，从而有利于解剖保护甲状旁腺。江国斌等［4］临床研究证明纳米碳标示的前哨淋巴结定位活检的总成功率为93.0%，灵敏度92.9%。王晓雷等［5］应用纳米碳示踪淋巴黑染达95.2%，清扫黑染组织中未见甲状旁腺，证实清扫中央区黑染组织可保护甲状旁腺，且由于淋巴黑染清晰可见便于彻底清扫。

分化性甲状腺癌治疗效果佳，对于单侧甲状腺癌患者行单侧腺叶加狭部切除，CN0者同时探查同侧Ⅵ区，清扫该区的黑染淋巴组织送冰冻，病理如为阳性，稍延长横弧形切口探查并清扫侧颈区淋巴结送检。对于CN+患者，传统颈清扫会使患者出现面部水肿及肩颈部、耳廓麻木等。甲状腺癌年轻女性多见，手术后生存时间长，术后外观和感觉等生存质量问题对患者日后生活影响大。多功能保留颈清术可保留颈丛皮支、肩胛舌骨肌及颈外静脉等，在保证根治病灶的同时保留了颈部诸多的功能［6］，使患者生存质量有所提高。国内外文献诸多文献说明，传统手术与多功能保留颈清扫术比较，治疗效果无明显差异［7－9］。如原发肿瘤分化差或病史长至诸多淋巴结转移及个别淋巴结直径大于3 cm伴周围组织粘连等情况，需放弃多功能保留行更大范围的清扫包括周围肌组织等受累区域的切除等。

大量临床资料表明，纳米碳淋巴示踪可保护甲状旁腺，且能保证中央区淋巴清扫的彻底性，多功能保留手术疗效确切，只要掌握好适应症疗效无差异。纳米碳淋巴示踪加多功能保留颈清扫术能在彻底清扫转移灶的同时使甲状旁腺及颈部感觉等多种功能得以保存。缺点:部分患者术后疼痛明显。

［1］马云海，钱 军，曾玉剑，等.甲状腺癌根治术中应用纳米碳分辨和保护甲状旁腺〔J〕.昆明医学院学报，2011，32(4):68－70.

［2］程若川，许建彪，张建明.甲状腺的术中观察及术后甲状旁腺功能减退的探讨〔J〕.国际外科学杂志，2008，34(1):8－12.

［3］LOCY，LAM K Y.Routine parathyroid autoransplantation during thyroidectomy〔J〕.Uurgery，2001，12(9):318 －323.

［4］江国斌，方红燕，蔡健明.纳米碳混悬液示踪前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌中的应用〔J〕.中国癌症杂志，2010，20(12):938－940.

［5］王晓雷，吴跃煌，徐震纲，等.纳米碳在鉴别甲状腺周围淋巴结和甲状旁腺中的作用〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(2):136－140.

［6］Ashok RS.Complications of neck dissection for thyroid cancer〔J〕.Ann Surg Oncol，2008，15(2):397－399.

［7］徐本义.多功能保留在颈淋巴结清除术中的应用〔J〕.中国肿瘤临床，2004，31(16):925－926.

［8］Medin J，Rebecca S，Elizabeth W，et al.Cancer statistics〔J〕.CA，Cancer J Clin，2008，58(2):73－76.

［9］孟宪瑛，张 强，刘 嘉，等.多功能保留在颈淋巴结清扫在甲状腺癌手术中的应用〔J〕.中华普通外科学文献电子版，2010，4(6):518－520.