针灸与个体差异性

陈汉平，刘慧荣，王宇，肖达，施茵（上海市针灸经络研究所，上海 200030）

·论 坛·

针灸与个体差异性

陈汉平，刘慧荣，王宇，肖达，施茵
（上海市针灸经络研究所，上海 200030）

针灸疗法；针灸学；个体差异

不少烟民逃脱罹癌厄运以及“老烟枪”寿终正寝等提示的个体差异性，让不少烟民从它构建的避险缝隙中找到了心理庇护所，致烟民数逆戒烟的倡导不减反增。此外遗传基因CCR5-Del ta 32突变而致免疫力迥异于常人的少数人群，虽无任何预防措施，却能“天然”地抑制HIV病毒的侵袭［1-2］。

1 针灸与个体差异关系现象的观察

神奇的个体差异性，往往令人迷惑不解。左右刺灸治疗效果的个体差异性，时常似乎触手可及，而又莫测高深，研究者为找不到相关的特异指标而纠结，以致当某病症人与人或组内刺灸疗效差别大时，往往仅能宏观地归咎于个体差异因素。

药理学家早就观察到因人而异的药物反应，即个体差异的现象。然而，直至1985年该现象才在针麻手术研究中被确认并正式提出讨论［3］。

研究者观察到，当患者在病灶、病情、手术方式、穴位选用和辅助用药等大致相同的条件下，针麻手术效果经常因人而异。个体差异严重阻碍针麻手术的深入研究和临床推广应用。为克服它的负性影响，几代针灸科学工作者进行了艰苦的探索。上世纪六七十年代，针麻研究者从穴位筛选和改变针刺方法或电针刺激参数以及穴位与刺激方式的不同组合入手，进行了数年大量的比较试验［4］。也在此时，上海市针灸研究所金舒白老中医等，大胆尝试中药内服以改变拟施针麻手术者中医辨证类型，如将阴虚或肝气旺者（交感神经系统处于兴奋状态）改变为阳虚或脾胃虚寒型，以期其机能状态适合（在上海市第一结核病医院）接受针麻下肺叶切除术。

试验显示，自主性神经系统机能状态的测试，如术前施针刺后，呼吸和心率均匀平稳乃至减慢、指端脉搏波幅度增高、皮肤电反射幅度减小并趋于稳定者，预示针麻效果较好，相反者则差。研究者似乎触摸到个体差异现象某些特征。尽管如此，上述两类探索实践均未能突破个体差异制约以克服镇痛不全的问题，以致不论在一般效果较好的针麻下头颅部、甲状腺手术，还是效果不稳定的腹部手术，均存在显著的效果个体差异。屡试无果，但研究仍继续着。在冷静分析既往经验教训和深入思索后，研究者颇显无奈地做出现实而理智的选择，顺势而为，利用术前预测选择患者的初步成果，在进一步实践的基础上，针麻术前预测患者相关机能以判断针麻效果的方法，应运而生，促进了针麻手术进一步的应用，即选用针刺镇痛敏感者为观察对象，弃用不敏感者，并被动物实验所效仿。

个体差异性不仅表现于针刺镇痛方面。鉴于针麻必需对抗剧烈外科创伤所致的疼痛的特殊性，针麻之外的刺灸临床，一般不采取治前预测筛选适合患者的措施，通常由患者依据疗效决定取舍。

随着研究的推进，上世纪 80年代末，针麻临床逐步接受一些学者关于针刺复合麻醉法的建议，建立相应的技术规范，并逐渐演化为当今通用的技术方法。它与术前预测筛选患者方法一样，是以（病）人为本理念下实践的结晶，也反映了针麻研究曲折的进程。针刺复合麻醉，将小剂量麻醉药物与穴位针刺有序地合并应用，既保持针麻优点，又汲取药物麻醉之长处；既提高镇痛效果，又减轻受术者术中痛苦，即使对耐针刺力低、经术前预测判定为效差的病例，也能顺利经受手术考验。

跨入21世纪后，在国家“973”项目支持下，陷入研究低谷的针麻手术重新获得国内外学界的关注。实施“973”相关课题的上海仁济医院王祥瑞团队，经一系列随机、盲法对照试验，再次确认，经几十年临床检验，已洗去浮躁尘埃的针麻法确有明显的镇痛效用。但个体差异的事实，也令这位麻醉学博士大惑而无解，不禁忆及麻醉学教授、针麻研究先驱者王一山的叮嘱：针麻手术对象须依条件筛选。分析比较后该团队选择经改良的针刺复合麻醉法，在更高起点上证明它是迄今找到的克服针刺镇痛不全颇为适宜的技术［5］。

2 讨论

2.1 “绿色”针灸

刺灸，一种非药疗法。人体在识别、处理穴位刺灸产生的生物信息后作出相应的反应，调配体内“天然药库”中生物活性物质，产生类药性作用，调节相关机能。

这是刺灸的治疗学基础。上述过程依赖于人体调节系统，也基本遵循药效和药代动力学的原则。虽然刺灸和药物的效应都接受不同体质主导下有差别的功能状态的制约，表现出个体差异，但二者有一个重要的区别，即刺灸不会像（西）药物那样，个体差异可令其效应的性质发生改变，出现一般患者不会有的反应，或完全相反的反应，表现为特别敏感，产生毒性反应，或变态反应和在遗传缺陷基础上的特殊反应。刺灸疗效或优或劣，受控于人体自身调节机制，抑制过亢功能或提升低下功能，对正常功能不产生明显干扰，故效应不会发生性质的改变。总之，尽管存在复杂的体内外因素干扰，刺灸穴位一般总是按照调节系统运行的规律发挥作用，其效应总是对人体有利的，除操作中出现意外损伤外，通常不对人体有害。针麻虽有镇痛不全的缺陷，但有利维持患者内环境稳定。这个“绿色”的特征，在药害肆虐的当下，正受到国内外科学界人士越来越多的关注。

规范的穴位刺灸类似于“针灸药”“绿色膏方”。让更多公众了解这个道理，对长期存在的疗疾保健“独尊药物”的倾向是有效的纠偏。

2.2 刺灸效应个体差异

刺灸穴位对不同个体产生不同效应，因为不同的人对相同刺灸的反应，存在不同程度的区别。改变个体差异性，迄今认为是不可能的，这由于影响它存在的诸要素中，遗传因素起着决定的作用。鉴于病同人异，对策是因人异治，按中医辨证论治原则，实施个性化治疗。这个原则和方法，就是为个体差异性而创立的。

病同（因人）症异，乃基于患者体质之不同。匡调元［6］教授指出：“人类体质是人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长发育的过程中形成的相对稳定的特殊状态。”体质往往决定着个体“生理反应的特殊性”。对刺灸信息的识别和处理，即对它诱生的生物活性物质分布、生物转化和排泄的制约差异，这是刺灸效应因人而异的生理、药理学基础。

针刺穴位存在镇痛不全的遗憾，再次显示刺灸作用的有限性。迄今，十分值得探讨的是，针灸临床应如何建立符合刺灸作用特点的辨证论治体系，不热衷于模仿或移植按中药特点建立的辨证方法和对穴位功能（如“穴性”［7］）、刺灸作用（如“补泻反则病益笃”）的认识。要规避中药学知识对针灸施治广泛但不完全符合针灸自身作用特点和规律的学术渗透，须知刺灸穴位与中药的作用原理或机制存在重要的差别。在学界尚不了解穴位机能的现有知识距离真实状态还有多远的情况下，必须重视以临床经验和实验研究相结合的方法，探索穴位（单穴及多穴间相互关系）内在的奥秘，阐明刺灸不同穴位效用的特性和规律。

2.3 针灸与科学

中医针灸学是科学吗？科学界见仁见智。所谓“科学”，既指精神层面的，也指技术层面的。在对事物运动考察、判断上，一般指同样条件控制下观察的结果是相同的，能被复制。无疑，个体差异性给刺灸疗效评估兑现“科学”概念带来不可控的变数，致同类观察结果可比性差［8］。

在与个体差异现象博弈中，研究者在实验中用纯系动物为观察对象以应对。而在临床研究中，则移植现代医学的方法，实施统一的科研设计，执行多中心、大样本、随机和盲法或假针灸对照，努力使控制条件（诊断、纳入、排除标准及刺灸穴位、术式和刺激参数以及人文关怀、心理暗示等）一致。在大样本环境中，个体差异干扰作用的总体显示率可被明显地“冲淡”。该方法的引入，似乎为克服个体差异对疗效评价的干扰找到一种可供借鉴的方法。但是，研究者为适应现代研究要求，把刺灸术式和穴位等统一了，也固化了，无奈地抛弃了中医临床诊疗的精髓——辨证论治，颇有“削足适履”之弊。因为，“履”是现代的“舶来品”，而“足”是民族传统的，若欲相适应，或将“履”作相应变更，或痛楚地“削足”。怎奈源自物理学、居高临下的“科学”之“履”不肯屈尊迁就，而弱势的正热衷于科学化，急切要证明自身是“科学”的针灸学，不得不委曲求适于“科学”的“卖方市场”。

冷静观之，“科学”的概念引领的方法，推动着严控条件下临床研究的进步，但对个性化治疗的效果评估，颇显得“水土不服”，显然它并非为辨证施针灸设计的。现代科研方法与中医传统的个性化治疗原则该如何相处，以规避上述尴尬呢？目前的认识，二者相融合很难，但可相互启发乃至结合。西方医学科学的基本特征是量化描述，定律多以数学公式表达。而在中国经典哲学孕育下产生的中医学，是以观察为基础，推崇的是医患感受而非测量，往往无法言传只能意会。

现如今，现代医学有识之士也提倡个性化治疗。药理学家提醒［9］，为保证每个患者都获得最高疗效、最小不良反应的治疗，不能单纯地根据药理选用药物，而应把握影响药理作用的各种可导致个体差异的因素，制定个性化的医疗方案。所以，今后中西医临床研究方法能否互相适应，有待观察。

其实，是否“科学”不涉及针灸学建设的实质。质疑者不必拘泥于“科学”的概念，重要的要看针灸保健疗疾，如针刺麻醉原理研究那样，已获得大量科学实验的佐证。应当着眼于如何协助针灸科学研究深化和促进中西医结合。而针灸人则要冷静对待质疑，切不可一听异议就胸闷赌气，此乃弱者之心态。何况质疑者未必均为恶意，要敢于善于与不同见解者在学术上用能相沟通的语言或文字平等地交流，解疑释惑，也合理吸收有益的建议。更要紧的要扎实地深入研究，致力于提高疗效、研究设计和观察能力，以及研究成果的转化。从另一视角考察，疗效好，公众满意，国内外影响佳的就是“科学”的。

笔者在《影响针灸作用的若干因素》一文中疏漏了个体差异这一重要因素，这是对它认识不深造成的。本文是对针灸与个体差异关系的再学习、再认识。

［1］ Dean M, Carrington M, Winkler C, et al. Genetic restriction of HIV-1 infection and progression to AIDS by a deletion allele of the CKR5 structural gene. Hemophilia Grow th and Development Study, Multicenter AIDS Cohort Study, Multicenter Hemophilia Cohort Study, San Francisco City Cohort, ALIVE Study[J]. Science, 1996，273（5283）：1856-1862.

［2］ Samson M, Libert F, Doranz BJ, et al. Resistance to HIV-1 infection in Caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene[J]. Nature, 1996，382（6593）：722-725.

［3］ 张仁.中国针刺麻醉发展史［M］.上海：上海科技文献出版社，1989：52-64.

［4］ 上海市医学科学情报站.针刺麻醉进展情况综述［J］.医学研究通讯，1975，（6）：1403-1426.

［5］ 龚丹韵.针麻手术：上海还有多家医院能做［N］.解放日报，2012-11 -13.

［6］ 匡调元.人体体质学［M］.上海：上海科技出版社，2003：15.

［7］ 陈汉平.如何认识腧穴功能［J］.上海针灸杂志，2012，31（10）：767.

［8］ 王德峰.中西哲学如何对话［N］.解放日报，2013-5-11.

［9］ 江明性.药理学［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，1989：34-39.

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10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1139

1005-0957（2015）12-1139-03

2015-06-30

上海市中医药事业发展三年行动计划（ZYSNXD-CC-MZY047）

陈汉平（1937 - ），男，教授