小切口后入路手术治疗肩胛颈骨折

张 胜

自2009年5月—2013年2月，笔者所在科采用外侧缘小切口后入路行开放复位锁定钛板内固定治疗肩胛骨颈部骨折共13例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例。男11例，女2例；年龄26～57岁，平均36岁。致伤原因：交通伤9例，坠落伤3例。根据Miller对肩胛颈骨折的基本分型，9例为肩胛颈下部型骨折，4例为肩胛颈外科颈型骨折，伴腋神经不全损伤1例，骨折最大移位均超过2cm，伤后至手术时间为3～11d。

1.2 手术方法 气管插管全麻，健侧卧位，患侧上肢消毒以便在术中可自由活动。以肩关节中立位时肩峰内侧2cm点至肩胛下角内侧1cm点连线为基准线，根据骨折部位在此基准线上取切口，显露冈下肌下部及小圆肌上部，在其间隙钝性剥离，暴露肩胛骨颈部下方及外缘。对于外科颈骨折型，需要切断三角肌部分肌纤维，在冈上肌纤维内分离直至骨折区。随后自肩胛骨暴露区开始向两端行骨膜下剥离，剥离近端时注意在肩胛切迹处保护肩胛上神经，剥离远端时注意腋神经、旋肱后动脉的走行以避免误伤。充分暴露外侧缘骨折线后利用骨撬复位骨折，复位时可充分利用肩关节的活动。术者以手指捏持钛板的骨折段及肩胛骨外缘的骨折区，进一步精确复位。钻孔拧入锁定螺钉，在近端靠近肩胛盂处要注意不可进入关节，如螺孔位置不好调整，可酌情选择单皮质螺钉固定。固定完成后活动肩关节确认无异响，透视确认后冲洗，放硅胶管引流。关闭切口。术后吊带保护上肢1周，避免患侧卧位，第2天开始行摆臂锻炼，2周后行主动功能锻炼。

2 结 果

手术切口长度8～11cm，平均9cm。术中平均出血量120ml；平均手术时间75min。术中及术后复查均达到满意复位。随访时间8个月至2年，骨折愈合时间为8～12周，无骨折不愈合、内固定松动、断裂、骨折再移位、血管神经损伤等并发症。根据ROWE评分系统评定标准，优10例，良2例，中1例。优良率92.3%。

3 讨 论

肩胛骨骨折发生率在所有骨折中占1%左右，在上肢骨折中占 3%～5%[1，2]。 随着对肩胛骨功能的不断深入认识，发现在上肢活动中，肩胛骨起到动态平衡作用，较重的畸形愈合，会严重影响上肢的精细动作。尤其是肩胛颈部周围骨折，应当采用手术治疗来尽量达到解剖复位以获取满意康复[3]。传统的Judet后入路自肩胛冈切断三角肌后部后显露冈下肌及小圆肌，将冈下肌止点处切断，暴露肩胛骨颈部及体部[4]。该入路的优点是能较好地显露多数类型的肩胛骨骨折，缺点是创伤大，需要较大范围的皮瓣翻转及肌肉切断，出血多。笔者在实践中发现对于颈下型骨折，一旦外侧缘达到复位，内侧往往也会随之有较好的复位，并且对肥厚的外侧缘的固定已足够坚强，单纯行外侧缘固定已足以建立肩胛骨稳定性。而对于外科颈型骨折，更不需要暴露肩胛骨内侧及大面积体部。外侧缘小切口的术野较深、较小，临近的肌肉组织肥厚，外侧有腋窝及上肢阻挡，难以置入常见骨折复位器械。肩胛骨扁平的特点也难以使用复位用辅助克氏针。而需要手术的骨折多是移位、成角严重的患者，如操作不当，在狭小的术野中必然难以达到满意的复位。通过对上肢的活动可以达到对外侧缘的牵引复位。术者可以通过手指对包括侧方移位在内的移位进一步精确矫正，达到满意的复位效果。在小切口入路手术中，普通接骨板难以达到满意塑形，且螺钉难以达到满意角度以同时满足固定强度及不穿透肩胛盂。使用锁定钛板，则不需要精确塑形接骨板，在一些较难调整螺钉角度以避开关节盂的地方，可以采用锁定螺钉单皮质固定，同样可以获得满意的安全性与稳定性。

[1] Goss TP.Scapular fractures and dislocations：diagnosis and treatment[J].J Am Acad Orthop Surg，1995，3（1）：22－33.

[2] Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1984，66（7）：725－731.

[3] Peter AC，Gil F，Jonathan RD.Scapula fractures[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2013，6（1）：79－87.

[4] 杨 凯，屈铁男，薛清佩.后入路手术治疗肩胛骨骨折14例疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2008，16（22）：1692－1694.