主动脉夹层并急性前壁心肌梗死死亡1例

袁磊

临床医学

主动脉夹层并急性前壁心肌梗死死亡1例

袁磊

主动脉夹层；前壁心肌梗死；临床分析

男，58岁。因突发胸痛10 h入院，患者2014-08-28-10：00在下棋时感胸痛，以剑突下及上腹部闷痛为主，逐渐加重，持续不缓解，伴一过性大汗淋漓，恶心，呕吐胃内容物1次；不伴咳嗽、呼吸困难、大小便失禁，四肢抽搐，意识丧失、肢体运动障碍等症状，16：00在当地卫生院给予速效救心丸含化，口服多潘立酮、奥美拉唑治疗后，为求进一步诊疗，转来笔者所在医院，入院后自述胸痛有所好转，但仍感上腹部胀闷不适，行十八导联心电图检查示窦性心律，V1～4导联ST段弓背向上抬高0.1～0.4mv，T波倒置，V1～3导联病理性Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波低平，血清肌钙蛋白I：5.56 ng/ml（0～0.15），初诊为“急性前壁心肌梗死”，遂予20：05收入笔者所在科。患者有高血压病2年余，最高血压为160/ 100mmHg（1mmHg=0.133 kPa），未曾系统治疗，平素血压在140/90mmHg，糖尿病半年，血糖最高8mmol/L，未治疗，胃炎2年，时有胃痛，偶服用胃药。查体：P 80次/min，双侧BP 120/70mmHg，神志清，表情略淡漠，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音，心界无扩大，HR 80次/min，律齐，心音低钝，心尖部闻及1/6级收缩期杂音，双下肢无浮肿，腹软，上腹部无压痛，肠鸣音正常，脐周未闻及血管杂音，查：血常规示；中性粒细胞81%，急诊生化：ALT 174U/L，AST265U/L，血糖8.39mmol/L，Cr正常，凝血未见异常，血钾3.30mmol/L。入科后30min，患者突发烦躁不安，随即呼吸急促窘迫，意识丧失，四肢痉挛，听诊心音消失，大动脉搏动消失，心电监护示窦性心律，心率70次/min，考虑无脉性电活动，心脏破裂、心包填塞可能性大，立即行心脏彩超检查示心包积液，心尖部2.3 cm，心肌微弱搏动，胸骨旁大动脉短轴切面见主动脉窦部扩张、撕裂的内膜片回声，内膜片分隔的真腔与假腔，腹主动脉长、短轴切面未见内膜片回声，诊断为A型主动脉夹层伴急性前壁心肌梗死，急性心包填塞，无脉性电活动，抢救1 h后，患者生命体征消失，宣布死亡。

主动脉夹层（AD）合并急性心肌梗死（AMI）很少见，临床发生率1%～2%，在合并AMI的类型中常见合并急性下壁心肌梗死，多为AD夹层撕裂累及右冠状动脉开口。而合并前壁心肌梗死的相对少见，因二者均可表现剧烈胸痛，因此AD易与AMI相混淆，易误漏诊，但AD的胸痛与AMI胸痛的临床特点是不相同的，前者的胸痛常突然性发作，持续性且疼痛呈撕裂性或刀割样疼痛等，往往患者能清楚记住疼痛发作的具体时间，部位多为胸骨后或腰背部等，而AMI常起病不及AD急骤，有逐渐加重趋势，常为心前区或胸骨后压榨、闷胀感或紧缩感等，该例有胸痛，且心肌酶学和心电图改变提示诊断急性前壁心肌梗死明确，但患者胸痛症状不典型、不严重，不符合AD的发病特点，才致AD漏诊，入院后患者出现急性心包填塞，临床医师行心脏彩超时始发现AD，但为时已晚。通过该患者，得出以下经验：①部分主动脉夹层患者并无典型胸痛症状，当患者胸痛症状不典型时，不能排除A型夹层存在的可能性，既使患者心电图明确心肌梗死诊断，也应该尽早行心脏彩超检查，必要时行主动脉CTA或主动脉造影，排除A型夹层。②两者合并，死亡率增加，发病早期既可能出现心包填塞。如果出现，应行床边彩超，不仅要观察心包内病情，还要观察主动脉影像，排除夹层，不能简单以“心肌梗死至心脏破裂”作为死亡诊断。

［2015-06-26收稿，2015-07-25修回］

［本文编辑：李君］

R543.1+5

B

255300山东淄博，解放军148医院心内科（袁磊）