颈后路短节段固定融合治疗Ⅱ型Hangman骨折

徐瑞亮

颈后路短节段固定融合治疗Ⅱ型Hangman骨折

徐瑞亮

目的探讨Ⅱ型Hangman骨折经后路短节段内固定椎旁植骨融合的方法和效果。方法18例Ⅱ型Hangman骨折患者实施C2-3颈椎椎弓根-侧块钉棒内固定和椎旁植骨融合术。结果术后随访0.5～38个月。C2椎弓根骨折愈合，椎旁植骨融合，椎体无滑移，内固定无松动，无上颈椎失稳、鹅颈畸形和轴性疼痛等，颈部功能满意。结论Ⅱ型Hangman骨折经后路C2-3短节段钉棒系统内固定植骨融合能获得满意的稳定效果，术式可靠，C3给予侧块螺钉固定，为C2-3结构稳定性丧失节段提供了良好的重建。

Hangman骨折；颈椎后路；外科治疗

笔者在2005年4月—2012年6月期间对18例Ⅱ型Hangman骨折患者实施了C2-3短节段椎弓根-侧块钉棒系统内固定和椎旁植骨融合术，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组18例。男12例，女6例；年龄22～59岁，平均（34.7±1.3）岁。损伤原因：交通事故伤9例，工业事故伤6例，训练伤2例，生活伤1例。8例伤后有不同程度肢体瘫痪。合并低位颈椎骨折2例；合并脊髓中央管综合征1例；合并颅脑损伤3例；合并胸腰段骨折2例；合并四肢骨关节损伤5例；合并腹腔脏器伤3例。本组患者伤后均有不同程度枕颈部疼痛等；可有颈项部斜颈畸形、压痛和颈部功能活动障碍等体征。C1或C2神经损伤有C1和C2神经组成的枕大神经或耳大神经分布区域疼痛等表现；8例合并脊髓损伤中，1例四肢完全性瘫痪；7例不全瘫，表现为不同程度受累肢体肌力减弱和感觉障碍。

本组患者入院后均接受颈椎正侧位、张口正位片，上颈椎CT扫描和颈椎MR脊髓成像检查，结果提示8例四肢瘫痪者中4例存在受损节段脊髓受压信号改变。15例患者上颈椎CT三维重建，了解寰枢椎结构性改变。按Levine-Edwards分型［3］，本组18例Ⅱ型Hangman骨折。

1.2方法

1.2.1术前处理13例确诊后即给予颅骨牵引，1例颅脑损伤采用枕颌带牵引，牵引重量5 kg。4例入院后第一天采用颌枕牵引后改为颅骨牵引，颅骨牵引重量3 kg。时间5～14 d，平均（8.62±1.11）d。牵引期间严密观察上颈椎损伤症状体征变化，予以脱水、补液、抗炎等治疗的同时积极处置并发症。牵引3 d后摄片复查了解上颈椎移位恢复情况。

1.2.2手术治疗16例患者采用气管插管全身麻醉，2例采用局部逐层浸润麻醉。16例切取一侧髂骨2.5 cm宽、3.5 cm长全厚骨板备用。双肩和骨盆宽胶布“X”形固定。

切口取枕后隆突至C4后正中切口，合并C5-6脱位者切口向远端沿长至C7。C2选择椎弓根螺钉固定，C3选择侧块螺钉固定。显露枢椎椎弓根峡部的上面和内缘部，神经剥离子分离遮挡C2后方神经根和静脉丛，C2侧块外缘内2mm和同侧后弓中点外上方1mm交点皮质开口，自制骨道探针以尾部与矢状面外展20°夹角，与冠状面呈头侧35°夹角，沿峡部髓腔以旋转方式潜性扩髓至椎体，深度约24～26mm，手钻扩髓时注意进入时寻找松质骨区的“软区”。已显露的椎弓根管孔内放置标记针，“C”型臂电透并测深后置入直径3.5mm、长度22mm螺钉。C3选择在侧块中点内下1mm部为进钉点，限深探针限定深度16mm，沿内收25°，尾倾35°方向扩髓，放置标记针，“C”型臂电透满意后骨道攻丝，测深并置入长度16mm侧块螺钉，复位杆按上颈椎生理弧度预弯后放置于螺钉“U”型槽内，顶丝固定。1例寰椎前移位明显，予以后弓切除减压，以鼠齿钳向后适度牵引，后弓骨质减压切除范围＜1.5 cm，避免损伤椎动脉，术中需用钩状探针松解后弓下筋膜，显露硬脊膜搏动。4例合并不同程度神经症状者在固定的同时予以“单开门”椎管减压成形。植骨区椎板骨质打磨呈均匀“鱼鳞状”，自体髂骨植于寰枢椎椎弓板棘突间。1例C5-6脱位者切除双侧交锁关节突骨质，剥离子撬拨复位，C5-6棘突基底部钻孔并以钢丝环形交叉固定，双侧关节突间植骨融合。

1.2.3术后处理术后72 h内床边备气管切开包。伤口引流管24～48 h后拔除。常规使用抗生素5～7 d预防感染。对有神经症状者静脉滴注地塞米松10mg/ qd、甘露醇125ml/bid，连续应用3 d。术后3 d颈围保护下离床活动，出院后颈围固定8周。

2　结果

18例患者术后复查X线均显示骨折复位及内固定良好，3例术前神经功能障碍者术后症状改善良好。术后随访16例，时间0.5～38个月，平均（11.4±2.5）个月，1例完全瘫痪者出院后半年因多脏器衰竭死亡，余15例随访期间见骨折或植骨愈合，无枢椎滑脱，颈椎无畸形遗留，颈部功能活动良好。

3　讨论

3.1 Hangman骨折脊柱损伤特点Hangman骨折即枢椎椎弓骨折，也称为创伤性枢椎滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis），可造成不同程度神经根和脊髓损伤。Levine-Edwards根据骨折的形态和稳定程度结合损伤机制分为四型［2，4］：Ⅰ型包括所有的无移位骨折和无成角且移位＜3mm的骨折；Ⅱ型为双侧关节突骨折合并≥3mm的向前移位且成角者，Ⅱa型是它的亚型，为轻度移位但有严重的成角；Ⅲ型是骨折有严重的成角和移位，椎弓断裂伴随单或双侧小关节脱位。笔者选择Ⅱ型Hangman骨折作为临床治疗研究对象，此型多由高能量损伤引起，既有骨折断端的分离也可合并C1-2或C2-3椎间不稳，可有C2-3椎间盘和前后纵韧带的损伤，由于韧带损伤后自我修复能力差，易继发C2-3不稳、脱位等［1］。

3.2Ⅱ型Hangman骨折的外科治疗该型骨折手术方法选择和手术入路尚存争议。有学者认为［5］，若脊髓前方受压迫者，可选择前路钢板减压植骨融合术，因为前路手术可直接清除受损椎间盘及骨折碎块，能彻底解除脊髓前方的压迫，恢复受损节段序列，重建节段稳定性，有效防止骨折节段畸形愈合。但前路手术一般为间接固定，范围仅限前、中柱，不能兼顾三柱骨折固定要求，后期可有“鹅颈”畸形，而创伤后前纵韧带不完整者，更不应行前路手术［7］。本组14例术前MR提示前纵韧带信号异常，前路治疗缺乏良好的稳定效果。如脊髓受压主要来自椎管后壁者，可选择后路手术，由于后路解剖结构简单，暴露方便，可避免前路手术显露困难的缺点，从生物力学研究分析，C2的椎弓根和C3的侧块骨质较为致密，螺钉与骨有良好的固定界面，因此经C2和C3后路椎弓根螺钉内固定的生物力学强度和融合率高于其他方法，且为三柱固定，具有良好的固定作用［6］。Judet称为“恢复生理功能的手术”，能使骨折得到解剖复位并矫正局部后突［8］。笔者主张对于Ⅱ型骨折移位＞4mm或成角＞15°者是颈后路手术的适应证，手术治疗的目的是复位、减压、尽可能获得伤后枕寰部的永久性稳定，尤其是针对横韧带断裂和（或）寰椎前部环状结构断裂粉碎而致颈椎不稳者。有学者认为C2-3椎间盘及前纵韧带损伤，单纯后路手术可能在术后远期出现C2-3节段不稳［9］，笔者通过术后随访0.5～38个月，平均（11.4±2.5）个月的结果分析，经后路固定治疗不稳定型Hangman骨折后期并未出现明显上颈椎不稳，且未发生严重神经损伤等并发症者。

本研究中，SBRT前联合化疗主要应用在ECOG评分较低的患者中，未发现肿瘤分期、肿瘤直径、 淋巴结转移情况与SBRT前是否行化疗具有明显相关性。这可能是因为体力状态好的患者更易耐受化疗；SBRT的不良反应通常较化疗的小，因此，先行SBRT可能更适合于体力状况较差的高龄患者。此外，晚期患者在SBRT后需要巩固化疗。

3.3颈后路手术注意事项与分析该型损伤的患者术前进行多种影像学联合检查，为疾病的诊断、预后情况及手术的入路提供重要参考。选择术式应以良好的复位和可靠的固定为基础，重建上颈椎骨性结构的稳定性，减少颈髓损伤和颈部功能活动障碍等不良并发症。笔者采用颈后路C2椎弓根螺钉【参考文献】

和C3侧块螺钉内固定，使C2-3节段达到良好的稳定功能。后路进钉点骨皮质开口点应保持等位平行状，以方便安装复位杆。C2椎弓根手钻扩髓时注意进入时寻找松质骨区的“软区”，如遇阻力大时需调整前进方向，以免突破骨皮质损伤椎动脉和脊髓。切除椎弓板应使用颈椎椎板咬骨钳，操作需轻柔，切除椎板可能会向前侧挤压硬膜囊，需注意缓冲式前侧挤压，且挤压深度≤3mm，禁止冲击式挤压。对于C1后弓切除减压病例可用鼠齿钳向后适度牵引，减压选后结节为中心的双侧0.5 cm范围。后弓减压长度＜1.5 cm，避免损伤椎动脉。术野创面止血需彻底，骨创面和椎弓板缺如部后侧硬膜以吸收性明胶海绵覆盖，预防血肿形成并压迫脊髓。要重视椎旁植骨重要性，在安装复位杆之前要将C2-3椎旁植骨床骨质备置呈“鱼鳞状”，安装复位杆后将骨条适度加压均匀回植于植骨床。复位杆弧度应严格遵循上颈椎生理角度，可用试模沿复位后上颈椎预弯，再按试模弧度折弯复位杆。Ⅱ型Hangman骨折采用该术式治疗具有创伤小，手术风险低，后路钉棒固定强度好等特点，术后随访结果提示患者颈部屈伸和旋转功能良好，能有效减少长节段固定所出现的颈部轴性疼痛。

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［2015-06-10收稿，2015-07-08修回］

［本文编辑：宋敏］

Posterior short-segment fusion treatment of typeⅡHangman fracture

XV Rui-liang.Dept.of Osteology，Sishui County’s People’s Hospital of ShanDong Province，Sishui，Shandong 273200，China

Objective To investigate the method and effect of posterior short-segment internal fixation and paravertebral bone graft fusion for typeⅡHangman fracture.M ethod The 18 cases of typeⅡHangman fracture were subjected to C2-3pedicle of vertebral arch-lateral mass fixation with screw and rod system and paravertebral bone graft fusion.Results The postoperative follow-up of 0.5-38 mouthes was taken C2pedicle fracture were healing well and no vertebral slipping was found.All patients satisfied with their neck functional activity never complained about loosening of internal fixation，instability of upper cervical spine，goose neck deformity，spinal cord injury，intractable neck or shoulder pain during postoperative follow-up.Conclusion Posterior C2-3short-segment fixation with screw and rod system and paravertebral bone graft fusion obtain patient’s satisfactory with cervical spine stabilization effect.The lateral mass screw fixation of C3can provide a good reconstruction for the loss of C2-3structural stability.

Hangman＇s fracture；Posterior cervical vertebral approach；Surgical treatment

临床医学

R683

A

273200山东省泗水县人民医院骨科（徐瑞亮）