腹部火器伤伴感染性休克麻醉处理1例

张新建，王奎重，刘晓斌

临床医学

腹部火器伤伴感染性休克麻醉处理1例

张新建，王奎重，刘晓斌

腹部战伤；感染性休克；麻醉

南苏丹某患者，男，37岁。2 d前被步枪击中腰部，简单包扎后空运至我维和部队二级医院治疗。查体：T 38.2℃，P 145次/min，R 30次/min，BP87/45mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。发育正常，急性病容，意识清楚，精神差。左腰季肋区见一直径约3 cm枪伤创口，少量血性渗出。全腹肌紧张，板状腹，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。血常规：WBC 8.9×109/μl，NEUT 81.2%，HGB 187 g/L。彩超：肝、胆、脾未见异常，腹腔内可见深约4 cm积液。X线腹部立位片：膈下游离气体，右侧脊柱旁子弹存留。腹腔诊断性穿刺抽出暗红色不凝血液。诊断：①腹部枪伤（急性腹膜炎、腹腔内出血）；②感染性休克。ASAⅤ级，拟在全麻下实施剖腹探查术。患者14：00入手术室肌肉注射东莨菪碱0.3mg。维持外周静脉通道畅通，常规监测ECG、SpO2、Bp、HR、R、ETCO2，在局麻下右侧颈内静脉置入7Fr双腔中心静脉导管持续监测中心静脉压（CVP），快速输注羟乙基淀粉500ml和复方次氯化钠注射液500m l行液体复苏。静脉注射舒芬太尼10μg、依托咪酯10mg、维库溴铵10mg、咪达唑仑2mg麻醉诱导后插入7.5号气管导管机械通气（I∶E 1∶1.5，VT：8ml/kg，R：12次/min），持续吸入浓度约0.8～1.2MAC异氟烷及间断静脉注射维库溴铵、舒芬太尼麻醉维持。间断静脉注射麻黄碱、重酒石酸间羟胺，持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液及加压输注液体等措施行循环支持提升血压，1.5 h后血压趋于平稳，维持在90～110/50～60 mmHg。术中从腹腔内清出约3000m l浑浊暗红色腥臭液体，实施回肠部分切除、肠破裂修补术。18：00手术结束，患者呼吸和意识恢复，血流动力学平稳，18：30拔除气管导管返回病房。手术历时4 h，输注液体量共4250m l，其中羟乙基淀粉注射液1500m l，复方氯化钠注射液2000m l，5%碳酸氢钠250m l，0.9%氯化钠注射液250m l，浓缩血红细胞悬液3U，出血量约2000ml，尿量300m l。

腹部火器伤常并发腹腔内肠管和重要脏器损伤，可导致严重感染和败血症等，伤死率高。而其救治重点在于早期正确判断是否存在穿透伤、腹腔内脏器损伤及是否需要急诊剖腹探查。根据该患者症状、体征及检查结果诊断为穿透性腹部战伤伴感染性休克，急需行剖腹探查术，治疗原则是：抗感染、抗休克的同时手术探查腹腔损伤，解除原发致病因素，尽快恢复机体正常生理状态。术前患者已应用大剂量广谱抗生素，麻醉医师主要任务是全身麻醉的同时积极进行抗休克治疗。感染性休克患者麻醉诱导和维持过程均要避免血流动力学的剧烈波动。该患者低血压、高心率、血细胞浓缩提示感染性休克伴低血容量，因此液体复苏非常重要，深静脉植管后迅速输注液体约1000ml扩容。容量复苏效果不理想，为改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血，该患者同时合用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺，使平均动脉压维持约60mmHg左右，以保持组织器官的最低灌注压并辅以低剂量的糖皮质激素，并纠正酸中毒。麻醉过程中笔者在损伤控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略［1］，有效地对该患者严重创伤患者进行液体复苏。血流动力学紊乱是感染性休克最突出的表现。血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段，目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害，该患者中心静脉压控制在3～7mmHg较低水平。

军队参与非战争军事行动已是常态任务，国外执行维和任务的麻醉医师不仅在手术麻醉中能保证手术的顺利开展和伤病员的生命安全，而且在危重伤病员的抢救、复苏、镇痛方面有着优良的处理方法，同时还负责伤员医疗后送，把医院送到伤员身边的模式，救治伤员，可充分发挥麻醉学救援的优势。

［1］丁威威，黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略［J］.解放军医学杂志，2014，39（3）：180-183.

［2015-06-08收稿，2015-07-06修回］

［本文编辑：王茜］

R656：R614.2

B

463000河南驻马店，解放军159医院麻醉科（张新建）；250031山东济南，济南军区总医院神经外科（王奎重）；453000河南新乡，解放军371医院（刘晓斌）