军队医院临床医师新版电子病历系统培训体会

薛 兵

根据解放军总后勤部《关于全面推进军队数字化医院疗养院建设的意见》、解放军总后勤部卫生部《十二五军队数字化医院疗养院建设实施方案》等有关要求，总后卫生部推出了新版电子病历系统，笔者所在医院于2013年6月开始进行新版电子病历的升级工作，至10月完成了全院的升级工作。和以往军队医院所使用的电子病历不一样的是，新版电子病历系统是基于xm l技术的结构化的电子病历系统，该系统突破了之前临床医师病历书写工具的基本功能，同时预留了系统接口，可以直接整合医院的瑞美检验系统和Carestream PACS／RIS系统，达到全院信息系统一体化，应用数据无缝链接，全院共享的目标［1］。但是新版电子病历与医院之前在用的基于WORD书写病历的天健军卫电子病历系统在病历书写方面存在着很大的区别，因此要对临床科室医师进行专门的培训，让他们能熟练地掌握使用方法。

1 培训方法

1．1 通过授课让医师了解新版电子病历与旧版电子病历之间的区别 新版电子病历系统将病历的类别分为了两种，一种是主病历类别，包括入院记录、病程记录等主要病历记录；另一种是子病历类别，包括其他从属于主病历类别的病历。

新版电子病历系统增加了数据栏功能，临床医师建立新的病历文档时，系统会自动将患者的基本信息导入到病历中，而不需要像旧版电子病历一样手动填写这些信息。

旧版电子病历中上级医师修改的病历在系统中无法直接体现，而新版电子病历在设置医师权限时就将医师分为三个等级，由高到低依次是主任医师、上级医师和主治医师，医师平时书写病历必须做到 “三级检诊”，即主治医师书写病历，上级医师审查后再由主任医师审查，确保了病历的质量。

1．2 通过讲解让医师了解新版电子病历的优点 新版电子病历系统融合了XML、XDB、WEBservices等多种新的软件技术，有着设计精良的界面和比较完善的程序功能，诸多的操作细节设计值得称道［2］。

医师在使用旧版电子病历系统书写病历时经常直接复制和粘贴病历，不经过思考，复制后也不仔细检查，经常出现病患姓名、性别、主诉和病史错误的情况［3］，其结果就是雷同病历多、病历书写质量下降。

而新版电子病历在这方面进行了很大修改，不允许在不同的患者之间进行病历的复制和粘贴，从而保证了患者信息和病历内容的真实性和准确性。新版电子病历又实行了内容和时限的监控管理，医师每次登录系统时都会弹出小窗口提示未写的病历及时限。

1．3 通过上机实践让医师学练结合 为了搞好临床医师的培训，我院信息科专门建了一间计算机教室，由两台ThinkCenter服务器和24台台式机模拟医院环境搭建了一个小型局域网。新版电子病历系统升级后，我们也对计算机教室内的服务器和客户端进行了升级。

培训时，临床医师可以上机亲自练习，比仅听课效果好得多。在这个环境中，医师可以模拟患者入院新建病历文档到患者出院后完成其所有病历记录的整个过程，通过这种方式来熟悉整个新版电子病历系统，了解新版电子病历的新功能。

2 体 会

通过多次对临床医师的培训可以发现，大多数医师对培训非常重视，甚至有的医师主动要求多次参加培训，希望能够尽早地熟练掌握新版电子病历系统；只有少部分医师，尤其是年纪较大的医师，参加培训的积极性不高，需要医务处等医院管理部门对医师的培训进行严格的监督和指导。

电子病历系统是医院HIS系统中的一个极其重要的子系统，临床医师使用该系统的熟练程度直接决定了病历质量。医师使用得熟练，能够极大地提高其工作效率和医疗质量；使用不熟练，则会导致一些本不该出现的错误和问题产生。只有通过严格、正规的培训和学习，才能避免发生这样的问题和错误。只有这样，才能使医院的信息化建设得到良好的发展。

［1］薛万国．我国电子病历研究进展［J］．中国医院管理，2005，25（2）：17－19．

［2］郭雪清，祝 松，宋莉莉，等．新版电子病历系统应用效果分析［J］．解放军医院管理杂志，2013，20（4）：384－386．

［3］李付亮，李世迎．医生工作站的应用体会［J］．重庆医学，2005，34（4）：501．