腰硬联合麻醉后延迟性硬膜外腔出血1例

程庆钦，赵国梁，王永丽，王若国

患者，女，81 岁．体重 46 kg，身高 153 cm，因“左足第一足趾外翻畸形矫正术后创面皮肤缺损”入院。完善各种术前检查后，拟在腰硬联合麻醉下行：①左足第一足趾清创术；②左足第二足趾局部皮瓣转移修复创面术。术前检查：血常规：RBC 4．32×1012／L，WBC 4．43×109／L，PLT 134×109／L，Hb 113 g／L，HCT 37．8%。 凝血四项：PT－T 12 s，APTT 30 s，TT 19．7 s，FIB 3 g／L。ECG示：窦性心律，下壁异常Q波。心脏彩超示：左室收缩功能正常，左室舒张期顺应性减低，EF 60%，FS 32%。肺功能检查示：轻度限制性肺通气功能障碍。入手术室开通静脉通路，连接心电监护设备后，右侧胸膝卧位，常规消毒铺巾，于L3、4椎间隙行腰硬联合穿刺，穿刺顺利，无异感。脑脊液回流顺畅，0．75%耐乐品 1．3m l用脑脊液稀释到 1．8m l后缓慢注入蛛网膜下腔。硬膜外导管向尾端置入2 cm，固定后平卧，15min后测量麻醉平面T11。术中麻醉效果好，血流动力学稳定， 血压维持在 120～150／70～90mmHg （1mmHg＝0．133 kPa）。手术时间 95min，术中出血约 90ml。术毕硬膜外腔注入舒芬太尼5μg术后镇痛，拔除硬膜外导管，持续静脉镇痛。镇痛泵配方：舒芬太尼150μg＋托烷司琼5mg＋0．9%生理盐水，总量 100ml，速率 2ml／h，PCA 为 0．5ml／次，锁定时间为15min。术毕回病房后，即给予低分子肝素钙、脑血通、低分子右旋糖酐抗凝治疗和抗生素抗感染治疗。术后第2天患者能独立下床活动，无不适。术后第3天下午13：15患者突然感到腰背部及双下肢疼痛、麻木，大腿及小腿肌肉阵发性抽搐，下肢无力，不能站立。查体示T10以下平面感觉减退，右下肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级。急行腰部核磁共振（MRI）检查示：T10～L1之间硬膜外血肿形成。 给予降压、止血等治疗措施，第2天（即术后第4天）患者病情未见明显好转，请脊柱外科会诊，建议全麻下行硬膜外血肿清除术。主管医师跟患者家属解释病情，建议手术治疗，但家属考虑患者年龄大、手术风险大等原因放弃手术治疗。继续给予止血、降压等治疗措施，病情继续加重，1周后患者双下肢感觉、运动功能均丧失，肌力0级。患者家属放弃治疗，经协商调解医院给予一定经济补偿后出院。

对于椎管内麻醉后突感腰背部剧痛及双下肢感觉及运动功能障碍，在排除穿刺引起的神经损伤后，首先考虑椎管内血肿。应尽快行CT、MRI检查。MRI检查可作为椎管内血肿的确诊手段。MRI对椎管内软组织辨别性能良好，可清晰显示脊髓硬膜外血肿的部位、范围大小以及脊髓受压后的改变，可区别脊髓硬膜外血肿与硬膜下血肿、硬膜外肿瘤等。急性血肿CT表现为高密度影，亚急性者表现为密度混杂不均。该患者术后第3天发病，MRI显示出血部位与穿刺部位不相符（出血部位 T10～L1之间，穿刺部位是 L3、4间隙），显然不是因为穿刺创伤引起的硬膜外血肿，而是自发性硬膜外血肿。该患者术后立即使用低分子肝素钙、脑血通、低分子右旋糖酐抗凝治疗，抗凝药物的大剂量和联合应用是导致硬膜外血肿形成的主要因素。硬膜外血肿治疗的关键在于及时发现，果断处理，避免发生脊髓不可逆性损伤，脊髓压迫超过8 h则预后不佳。硬膜外血肿的早发现，早诊断，早治疗，可避免严重并发症如截瘫的发生，把对患者的身心伤害降到最低。

椎管内麻醉术后并发硬膜外腔血肿，压迫脊髓是危及患者安全的严重并发症。因此，凡是拟选择椎管内麻醉方式的，术前需详细询问病史，尤其是有无血液系统及抗凝病史，仔细查体，有无脊柱畸形等。该患者术前无硬膜外麻醉禁忌证，但应考虑到该患者年龄较大，血管脆性增加，相同条件下发生硬膜外血肿的概率比年轻人要高。因此，与正常人相比，老年患者行硬膜外麻醉时更易发生硬膜外血肿。所以对于老年患者，应谨慎选择椎管内麻醉，术前随访时应充分和患者及家属进行沟通，讲清麻醉的风险性，以免造成不必要的麻烦。同时，椎管内麻醉后，如果患者需要进行术后抗凝治疗，要与其主管医师充分沟通，建议术后抗凝的合适时机。椎管内麻醉后，应在穿刺24 h后，且导管拔除2 h以上，方可抗凝治疗，并密切监测凝血功能和神经功能。