羟乙基淀粉40氯化钠注射液致心动过速2例

郭晓英，李冬梅

例 1 女，68 岁，主因“眩晕 1 d”于 2015－03－26 入院。患者当日11：00左右休息时出现头晕，伴视物旋转，自觉口周发麻，舌头发硬，持续约数秒钟后缓解。头晕以平躺时明显，坐起后稍好转。无耳鸣，无视物模糊，无肢体活动不利，无走路不稳等不适。后就诊于外院，查头颅CT示：未见高密度影。给予“丹参酮、天麻素”静点，眩晕较前明显好转。为进一步诊治来笔者所在医院就诊，急诊以“后循环缺血”收入院。患者自发病以来精神可，饮食可，小便正常。入院体格检查：T 36．2 ℃，P 75 次 ／min，R 20 次 ／min，BP 147 ／80 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。 神经系统查体：神清语利，双侧瞳孔直径约3．0 mm，直接、间接对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称。伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧共济运动稳准，深浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗。检查：血管超声示双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。平均血红蛋白浓度 312 g／L，血沉 33 mm／h，前白蛋白 465 mg／L，肌酸激酶 18 U／L，三酰甘油 2．85 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇3．73 mmol／L，余未见明显异常。初始给予天麻素改善循环，羟乙基淀粉扩容，马来酸桂哌齐特脑保护，奥美拉唑制酸，阿托伐他汀钙片稳定斑块，强力定弦片／甲磺酸倍他司汀片止晕。患者开始静脉滴注羟乙基淀粉40氯化钠注射液（生产厂家：石家庄四药有限公司，批号：1409153204）500 ml，10 min后出现胸闷，停药后好转。

例2 男，62岁，主因“左肢无力伴言语不清进行性加重4 d”于2015－03－28入院。患者3月24日下午无明显诱因出现右下肢力弱，尚可行走，上肢力量无变化，伴言语笨拙。外院查头颅CT腔隙性脑梗死，予疏血通、依达拉奉治疗。病情进行性加重，于3月26日出现上肢持物不能，下肢不能行走，尚可抬举。3月27日上肢无肌肉收缩，下肢不能抬离床面，言语不清，表现为语速慢，吐字不清。病程中伴饮水呛咳，无头痛、恶心、呕吐及意识障碍等高颅压表现，无黑蒙及跌倒发作。患者为求进一步诊治来笔者所在医院，以“急性脑梗死”收入。发病以来，精神可，睡眠、饮食可，二便正常。近期体重无改变。 入院体格检查：T 36．0℃，P 86 次／min，R 18 次／分，BP 177／99 mmHg。神经系统查体：意识清楚，构音欠清，粗测视野正常，右侧眼裂小，双眼球运动及瞳孔正常，面部针刺觉对称，左侧中枢性面、舌瘫，饮水呛咳及吞咽困难，左上肢0级，下肢近端Ⅱ＋级，远端Ⅰ级，右肢肌力Ⅴ级，左肢肌张力降低，左肢腱反射减弱，右肢指鼻试验稳准，左肢针刺觉减退，四肢深感觉查体正常，左侧巴氏征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。检查：头颅CT未见异常高密度影。血管超声示左侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成，左侧颈内动脉局部狭窄。心脏超声示主动脉瓣退行性变。肝超声示脂肪肝。胸部CT示左下肺少许渗出性改变，左肺微小结节。实验室检查：血糖16．3 mmol／L，余正常。初始治疗：注射用血栓通活血化瘀，依达拉奉注射液清除自由基，阿托伐他汀钙片稳定斑块，阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，胰岛素降糖，甘露醇快速脱水降低颅内压，减轻脑水肿，奥美拉唑肠溶胶囊预防应激性溃疡，羟乙基淀粉40氯化钠注射液扩容。患者开始静脉滴注羟乙基淀粉40氯化钠注射液（生产厂家：石家庄四药有限公司，批号：1409153204）500 ml，5 min 后出现心率加快，给予口服酒石酸美托洛尔25 mg，去乙酰毛花苷注射液0．2 mg静脉滴注，逐渐好转。

上述两例患者发生心动过速均在静脉滴注羟乙基淀粉40氯化钠注射液开始不久（10 min及15 min）后出现，停药后，经过对症治疗反应减轻，未再次使用该药，因此，两病例心动过速很可能是羟乙基淀粉40氯化钠引起的药品不良反应。羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是以玉米或土豆淀粉中的支链淀粉为原料，经过适度的水解、糊化、羟乙基化并经进一步加工精制而成，其结构和糖原相似。含羟乙基淀粉类药品为血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量，包括失血性、烧伤性及手术中休克等、血栓闭塞性疾患等。羟乙基淀粉类药品的常见不良反应包括：寒战、过敏性休克、呼吸困难、胸闷、高热／发热、过敏样反应、皮疹、肾功能损害等。在我国现阶段，血浆代用品在临床仍占有重要地位，HES是其中一大类，国家药品不良反应信息通报2014年通报了该类药品引起的严重不良反应，但大多集中在脓毒症等危重病患当中，HES在其他人群的应用仍较广泛。羟乙基淀粉40氯化钠注射液（HES40）属低分子量羟乙基淀粉， 近年来， 中分子量羟乙基淀粉（HES130／0．4、200／0．5）在临床应用逐渐占据主导位置，HES40应用越来越少，其主要区别体现在扩容效力、毒副反应、安全性和人体耐受性等方面。但由于HES40价格便宜，仍是不少基层医院的重要用药选择。而HES的研究主要集中在中分子量羟乙基淀粉，关于HES40的研究越来越少，药品说明书记载也较为简略，由于HES40的应用大多在基层，更增加了辨别药品不良反应的难度，建议相关药品生产企业完善药品说明书。临床应用该类药品时，对一些可能产生严重后果的不良反应，要有及时识别的能力，这些不良反应多发于用药开始的15～30 min内，因此相关护士、临床药学人员提前做好患者用药教育，医师、护士、家属及患者本人注意在用药开始阶段注意密切观察，以便及时处理。