13例急性肠系膜静脉血栓临床诊治分析

孙力勇，王晨龙，朱金明

急性肠系膜静脉血栓（AMVT）作为肠道缺血疾病的原因之一，发病率相对较低。据不完全统计，AMVT约占肠系膜缺血性疾病的16%［1］。由于AMVT早期症状和体征不典型，因此其初步诊断较为困难，从而导致病情进展、死亡率较高。为完善和提高AMVT的诊治水平，本文回顾性分析了13例笔者所在科2000年1月—2014年12月收治的AMVT患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 共纳入13例AMVT患者。其中男9例，女4例；年龄41～85岁，平均57岁。13例患者均以腹痛待查入院，疼痛性质初起为间断性隐痛或阵发性胀痛，呈进行性加重，且伴有完全性或不全性肠梗阻表现。早期腹部体征不明显，无腹膜炎体征，因此，存在症状与体征不符特点。此外，早期腹部穿刺检查可为阴性。而疾病后期患者逐渐出现腹膜炎表现，腹穿可抽出血性腹水，同时可伴有血便。本次分析的13例患者中腹痛并便血4例，腹痛并呕吐咖啡样物3例，腹痛并完全性肠梗阻2例，腹痛并不完全性肠梗阻4例。

1．2 辅助检查 13例患者中有4例行彩色多普勒超声检查，3例患者行腹部X线平片检查，6例患者行腹部CT检查。其中4例彩色多普勒超声检查中有3例（75．0%）发现肠系膜上静脉内血栓形成、血流减少或消失；3例腹部X线平片检查中，2例 （66．6%）可见肠管胀气并液平；6例腹部CT检查中5例可见（83．3%）可见肠系膜上静脉内充盈缺损、肠壁水肿、腹腔积液等表现。所纳入的13例患者除辅助检查外均行诊断性腹腔穿刺，其中6例（46．2%）腹水检查结果呈阳性。另外，13例患者中术前误诊为肿瘤并肠梗阻1例、误诊为急性阑尾炎并腹膜炎1例、消化道穿孔1例，最后均经剖腹探查确诊。

1．3 治疗 13例患者中有3例患者予以尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝以及祛聚、改善微循环等保守治疗。10例患者采用手术治疗，其中有8例患者行剖腹探查，根据术中受累肠管范围，做肠管部分切除、肠造口等术式；还有2例患者实施介入溶栓手术治疗。所有术后患者均酌情分别进行溶栓、抗凝、祛聚以及改善微循环等治疗。

2 结果

13例AMVT患者经保守或手术治疗后，最终完全治愈10例，死亡3例。手术治疗的10例患者中有4例术后发生并发症，其中1例术后并发短肠综合征，1例出现淋巴管漏，肠瘘2例。3例死亡患者中，1例系术后，2例为保守治疗患者，死因均为并发多脏器功能衰竭及感染性休克。

3 讨论

作为急性腹痛的病因之一，AMVT在普通外科临床上相对少见。AMVT主要累及肠系膜上静脉，根据病因可分为原发性和继发性两种。原发性AMVT较为少见，主要与先天性凝血功能障碍相关；继发性AMVT相对多见，主要与血液高凝状态、肝硬化、恶性肿瘤、腹腔炎症、口服避孕药以及血液系统疾病等密切相关。AMVT临床表现因人而异，主要与血栓形成速度及血管受累范围有关，如仅累及肠黏膜局部，临床表现主要为腹痛、腹胀、腹泻、肛门排便、排气不畅；如果累及肠道全层，如透壁性缺血则导致肠坏死，出现肠出血、肠穿孔及明显腹膜炎体征。通过分析13例AMVT临床资料，可见AMVT起病隐匿、发病率相对较低，术后并发症相对较多，故早期诊断、早期治疗成为改善患者预后的关键［2］。

AMVT的显著临床特征为患者主诉与临床体征不相符，即主观腹痛严重而体征相对较轻。通过分析，我们认为出现以下情况可考虑AMVT：①既往有血栓性疾病病史；②无明显诱因的出现厌食、恶心；③主诉与腹部症征不相符，且无固定压痛点；④腹痛、腹胀呈进行性加重，可出现绞窄样痛；⑤一般解痉止痛药无效。关于辅助检查：分析发现，腹部X线立位平片缺乏特异性，仅能提供非特异性肠梗阻表现，对AMVT诊断帮助不大。彩色多普勒超声不仅可发现肠系膜上静脉扩张、血流淤滞、血栓形成，同时还可以排除胆囊炎、胰腺炎等急腹症，具有简便、无创的特点。此外文献报道［3］彩色多普勒超声诊断准确率为50%～80%，因此超声可作为AMVT的初筛手段。本组患者术前超声诊断率为75．0%，与文献报道诊断率基本一致。腹部CT检查具有无创、扫描速度快、干扰因素少、图像清晰、可进行血管重建等特点，同时其诊断准确率可达90%以上，因此应作为AMVT检查的首选［4］，本组诊断准确率即达83．3%，较文献报道稍低，分析可能与纳入病例数较少有关，下一步会继续搜集相关资料，以扩大样本量。

关于治疗，对于仅有轻微消化道症状的患者可首选抗凝、溶栓、祛聚及改善微循环等保守治疗，多数患者治疗效果较为理想。同时目前研究发现［5］，对于无透壁性肠坏死或腹膜炎时，也可在严密观察下行保守治疗，但如果保守治疗过程中临床病症出现持续进行性加重，则应立即行剖腹探查。

术中正确判断肠管是否存在缺血尤为重要，应尽量保留有活力的肠管，此举可减少短肠综合征的发生及显著改善患者预后［6］。对于合并门静脉血栓的患者，在切除坏死肠管的同时可经肠系膜静脉断端行Fogarty导管取栓，以降低门静脉压力、促进静脉回流，进而减轻肠道缺血。AMVT治疗失败的主要原因是血栓复发，因此无论手术与否，AMVT诊断后均应立即给予足量的抗凝治疗。早期充分的抗凝治疗可防止血栓蔓延，及时挽救可逆的缺血肠管。同时对于存在高危因素的患者，后续的抗凝治疗在预防AMVT复发和降低死亡率中也同样重要。根据笔者的临床经验，抗凝疗程至少应达3～6个月。

总之，AMVT临床表现无明显特异性，对有致病危险因素的患者应早期筛查、积极治疗、及时手术，是改善其预后的关键。

［1］ Acosta S，Ogren M，Sternby NH，et al．Mesenteric venous thrombosis with transmural intestinal infarction： a population－based study［J］．J Vasc Surg，2005，41（1）：59－63．

［2］ Alvi AR1，Khan S，Niazi SK，et al．Acute mesenteric venous thrombosis：improved outcome with early diagnosis and prompt anticoagulation therapy［J］．Int J Surg，2009，7（3）：210－213．

［3］薛秀荣，孙云川，聂书汇，等．超声在诊断急性肠系膜静脉血栓形成中的价值［J］．中国介入影像与治疗学，2007，4（6）：470－472．

［4］ Duran R，Denys AL，Letovanec I，et al．Multidetector CT features of mesenteric vein thrombosis［J］．Radiographics，2012，32（5）：1503－1522．

［5］张福先．急性肠系膜静脉血栓形成诊治策略与挑战［J］．中国实用外科杂志，2013，33（12）：1054－1055．

［6］ Harnik IG，Brandt LJ．Mesenteric venous thrombosis［J］．Vasc Med，2010，15（5）：407－418．