低分子肝素致血小板减少一例

张 晨，齐宏亮

·短篇报道·

低分子肝素致血小板减少一例

张 晨*，齐宏亮

1 病例资料

患者，女，77岁。因“胸痛3 h，呼吸困难2 h”于2014年4月27日入院。门诊ECG:窦性心律，胸导联V1-4导联ST段上抬0.2～0.3 mV。入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级(KILIIP分级)，高血压病。既往高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片控制血压，无药物过敏史。入院急查心肌酶谱:CK-MB 67 U/L(0～25 U/L)，血常规Plt 257×109/L，凝血功能正常。确诊:急性ST段抬高型心肌梗死。入院后拟行急诊PCI或溶栓治疗，患者及家属拒绝，给予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、硝酸甘油扩冠等保守治疗。4月28日至5月6日，患者病情稳定，胸痛症状缓解，偶有胸闷气短。5月7日晨查房，患者前胸、后背、双上肢见散在出血点。急查血常规2次：Plt 57.4×109/L、67.7×109/L(患者正常服用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素已停用3 d)，急查凝血功能正常。次日复查血常规2次Plt分别为68.7×109/L、69.4×109/L，5月9日复查血常规Plt为97.7×109/L。5月10日复查血常规Plt为117×109/L，血小板计数恢复正常。2014年5月12日复查血常规Plt为157×109/L。现患者无胸痛发作，口腔、牙龈、皮肤粘膜无出血表现，于2014年5月17日出院。

2 讨论

该患者使用的阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素均能引起血小板减少，但所致血小板减少时间和程度各异。首先，患者有间断服用阿司匹林的用药史，期间血常规检查正常，基本可以排除。其次，氯吡格雷致血小板减少的发生率为0.2%，且多在服药2～3个月左右发生，最常见的表现是血栓性血小板减少性紫癜[1]，也可以基本排除。最后，考虑肝素诱发的血小板减少症(Heparin induced thrombocytopenia，HIT)。HIT分为两型[2]：Ⅰ型是非免疫介导的血小板轻度减少，多发生于肝素应用后1～3 d，且血小板计数的降低程度较轻，一般仍在正常范围内，无论停用肝素与否都能迅速恢复正常；Ⅱ型是免疫介导的血小板减少，血小板计数减少程度严重且易伴发血栓形成，但是发生较晚，多发生于肝素应用后1～2 d或初次接触肝素后的4～14 d，低分子肝素介导的血小板减少往往使血小板计数较基础水平下降30%～50%，血小板多维持在15～150×109/L[3]。结合该患血小板减少发生的时间和血小板计数下降水平，考虑为低分子肝素所致。通过该例药源性血小板减少症的分析，提醒临床医生和药师，常用抗血小板和抗凝药均能引起血小板减少，特别是对于应用双联抗小血板(阿司匹林+氯吡格雷)联合抗凝(低分子肝素)的患者，要密切观察患者口腔、牙龈、皮肤黏膜有无出血倾向，监测血小板计数，以求尽早发现。如发生血小板减少，根据发生时间和血小板减少程度，迅速、准确判断哪种药物导致血小板减少，对不能准确判定哪种药物所致血小板减少，应权衡利弊，果断停药，监测血小板计数。

[1] Balamuthusamy S,Arora R.Hematologic adverse effects of clopidogrel[J].Am J Ther,2007,14(1):106-112.

[2] 吕树铮.心血管介入治疗后血小板减少症的诊治[J].中国实用医药内科杂志,2010,30(7):598-601.

[3] 李贤峰,王兆君.替罗非班介导的极重度血小板减少1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(15):3768.

2014-09-05

中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁 鞍山 114012

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201501035