静脉药物配置中心的微粒分析与对策

赵 丰，杨 阳

0 引言

我院静脉药物配置中心于2007年9月正式运行，所有工作均由药师完成，现承担5个科室的配液工作。2013年，随着工作量的增大，成品输液中出现微粒的频率越来越高，药品损失情况愈加严重。输液中的微粒来源有橡胶塞屑微粒、玻璃屑微粒、尘埃微粒、细菌微粒、药物晶体微粒等。其危害是严重而持久的，主要取决于微粒的大小、形状、化学性质，阻塞人体血管部位、血运阻断的程度，人体对微粒的反应等，可造成血管栓塞、静脉炎、过敏反应、血小板减少、热源反应等。为了减少或避免输液微粒的产生，笔者就我院静脉药物配置中心2013年9－12月发现的输液微粒污染原因进行分析并提出相应的对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取我院静脉药物配置中心2013年9－12月配置的输液34 480袋，发现微粒的输液为85袋。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，根据我院静脉药物配置中心成品输液质量登记表，对2013年9－12月出现的所有输液微粒原因进行归纳整理及统计分析。

2 结果

我院PIVAS输液污染的主要微粒是橡胶塞屑，绝大多数是由于操作不规范和注射器不合理使用造成的，也是造成药品损失的重要因素之一。

3 讨论

3.1 输液微粒产生的原因

3.1.1 橡胶塞屑微粒 在我院PIVAS配置过程中出现微粒次数较多的是橡胶塞屑，为微粒的主要来源。主要是加药过程中注射器针头插入橡皮塞瓶口时产生的，其原因有以下几个方面:①针头穿刺瓶塞时进针角度和力度不合理，易产生塞屑;②本可以选用小号针头却为了方便而选用16号针头，一般采用9～12号为宜;③反复穿刺瓶塞，穿刺次数越多产生微粒的机会就越大，越易产生塞屑;④可能与瓶塞质量有关，如瓶塞太硬易产生塞屑等。

3.1.2 玻璃屑微粒 玻璃屑微粒在我院PIVAS配置过程中出现微粒的次数较少，为次要来源;主要是由于安瓿割锯后未消毒或消毒不彻底使玻璃屑落入安瓿中产生的［1］;其原因有以下几个方面:①割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒不消毒掰开落入安瓿中，抽取药液时被吸入注射器中带入大输液中，一般割痕越长，玻璃碎屑越多。②每一组安瓿输液配置结束之后，未用75%酒精消毒擦拭台面，造成细小碎玻璃屑扎破大输液或对下一组输液造成污染，产生玻璃屑微粒。

3.1.3 尘埃微粒 尘埃微粒是在水平层流台和生物安全柜进行操作时未严格执行正确的操作方式产生的。其产生原因包括:①在配置时水平层流台和生物安全柜风机未打开或高效过滤网长期未换;②配置间未保证有持续新风送入或洁净度达不到要求，因为如果配置室的洁净程度不理想，会造成静脉药物配置质量与输液质量的下降。不溶性微粒的产生与配置室内的物流、人流量呈正比［2］，这是由于人体表面、器材表面与地面上含有较多的含菌尘土，物流等可造成含菌尘土飞扬到配置室的空气中，而在这种环境中进行静脉药物配置操作，很有可能产生尘埃微粒造成输液污染等。

3.1.4 细菌微粒 在我院PIVAS，因细菌微粒造成输液污染的情况很少。其主要是药师在加药过程中违反无菌操作和操作规范污染药液产生的。具体原因如下:①配置结束后和配置开始前未对台面进行彻底消毒处理;②西林瓶外盖开启后未对内盖表面消毒处理，导致西林盖碎屑及其他附着微粒带入大输液;③安瓿开启前未坚持消毒，造成砂轮锯割安瓿产生的玻璃碎屑带入大输液中;④在抽取软袋大输液溶解药物之前未对大输液的进药口消毒处理等。

3.1.5 药物晶体微粒 指药物与药物或与大输液相互作用产生的，多数在大输液中添加药物时产生，具体原因如下:①要求现配现用的药品调配时间安排不合理，调配好后摆放时间越长，微粒污染的机会越大，甚至会造成肉眼可见的沉淀析出、溶液变色等现象，如鸦胆子油乳注射液、银杏叶注射液等［3］。②溶媒选用错误破坏药物稳定性而产生微粒。如:5%葡萄糖250 mL+复方苦参注射液，复方苦参注射液的pH值为7.5～8.5，而5%葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，两者配伍可能会发生酸碱反应而产生不溶性结合物，细微晶体增加，药液中不溶性微粒数目也会增加，因此宜选用0.9%氯化钠注射(pH 4.5～7.0)作为稀释溶媒。③粉针剂溶解不完全产生微粒。如亚胺培南西司他丁2 g+生理盐水100 mL，根据说明书规定，亚胺培南西司他丁1 g至少需要100 mL溶媒稀释，否则因浓度过大、溶解不完全而产生白色颗粒。④药物配伍不妥产生的微粒。如中/长链脂肪乳250 mL+10%KCl 7 mL，中/长链脂肪乳本身为混悬液，性质不稳定，加入电解质溶液容易影响中/长链脂肪乳的稳定性，产生沉淀。⑤药物储存条件不符合要求也会产生药物晶体微粒，因为药物从生产到患者静脉输入，经过多个环节的仓储物流，药物因其理化性质、稳定性各不相同，随着储藏时间、湿度、温度、光照强度等环境因素的改变，如变色、氧化等，可能会造成药物中出现不溶性微粒。

3.2 微粒污染导致药品损失的原因 在我院PIVAS，微粒污染是造成PIVAS药品损失的重要因素之一，而因微粒污染导致药品损失的情况也较为常见，主要与药物因素、注射器因素和操作因素密切相关，微粒污染物主要为橡胶塞碎、药物结晶、不溶微粒等，基本上是由于联合药液不合理、操作不规范和注射器选用不合理造成的。具体分析如下。

3.2.1 药物因素 在PIVAS，因药物因素造成微粒污染的因素主要有:联合用药和液体、针剂本身因素。联合用药的微粒污染:指在输液中加入多种药物，虽然每种药物的不溶性微粒均符合规定，但混合后液体中不溶性微粒超标。通过输液配伍微粒累加的研究结果显示，配伍药物越多，微粒越多，微粒增加越明显。同一输液中加入药品种类越多，发生不良反应的可能性越大，由于药物配伍不当可能产生药物未完全变化，使pH值升高或降低而产生微粒［4］。液体、针剂本身因素:主要是药液在生产过程中的污染及出厂前未经严格把关，达不到《中国药典》规定的微粒标准，另外，药液容器及药品的包装、储存中污染，如药液与容器接触、撞击、化学反应等可脱落大量的微粒，及药液与橡胶塞接触发生反应，导致橡胶塞表面破坏氧化易产生微粒异物，导致输液污染造成药品损失。

3.2.2 操作因素 操作因素是产生微粒的主要原因，也是导致药品损失的主要来源之一。如:①重复使用一次性注射器导致内筒长时间暴露在空气中造成细菌、微生物、尘埃及操作人员的手带入微粒污染;以及外筒与内筒反复摩擦造成注射器本身微粒增加，加重输液微粒污染。②加药时针头反复穿刺橡胶塞或进针角度不合理会增加微粒的产生;③配置时违反操作规范，边加药边聊天;④无菌意识不强，如西林瓶外盖开启后和安瓿开启前未坚持消毒，每一组输液配置结束后未进行消毒擦拭台面等，造成输液污染药品损失。

3.2.3 注射器因素 指一次性注射器本身带有未塑化的离分子微粒异物或因生产环境、组装过程中带入微粒，造成输液污染导致药品损失。

3.3 对策

3.3.1 环境控制 加强配制间的空气净化与消毒:首先要保证配制间压力正常，24 h均有新风不断送入，空气洁净度达万级，每个月对室内空气进行采样检测;局部操作台空气洁净度达百级，高效过滤器可过滤其直径在0.3 μm以上的微粒≥99.99%(DOP法);配置室内应定期采用紫外灯照射进行消毒，如早晨配置前及第一批配置结束之后都要进行紫外消毒30～45 min;最后配置药品时应减少室内人员的流动和物品的搬动，保持室内空气合适的温度和湿度，并保持地面干燥，以防细菌滋生。

3.3.2 合理使用注射器 合理使用注射器可以避免绝大多数橡胶塞屑微粒，也是减少微粒的主要措施。因为在进行调配时，注射器针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与输液污染的程度有关。具体措施如下:①合理选择注射器。如尽量使用型号小的针头注射器，最好不用16号针头，因为针头越大越容易产生橡胶塞屑。②进针时要有合适的角度和力度。注射器针头刺入橡胶瓶塞的角度和力度直接影响到液体中胶塞大小。以12号针头为例，其针尖斜面与针梗本身成30°，穿刺时针尖斜面要背对瓶塞，并轻轻向针头斜面的反方向用力，当针梗与瓶塞呈75°刺入时，针尖面与瓶塞便不能切割，从而有效减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会。③尽量避免反复穿刺。微粒数量与穿刺次数成正比，穿刺次数越多，产生微粒的机会就越大，因此，在进行调配时，要尽量减少对瓶塞的穿刺次数。如液体中需加多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一枚针头，抽吸药液时用另一枚针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染［5］。

3.3.3 严格执行规范操作和无菌操作 首先。静脉药物配置中心配置人员应穿工作服、穿戴无菌手套、带口罩和戴帽，做好手卫生;进行配置时要先用75%酒精消毒台面，一组输液配置结束后都要用75%酒精消毒擦拭台面，再进行下一组配置。其次，静脉用药配置应坚持一人一针一管原则，一次性注射器禁止反复多次使用。最后，要严格执行弹、消、锯、消、掰的锯割安瓿操作步骤，安瓿割锯后和西林瓶盖子起开后都要进行消毒处理，尽可能减少空气微粒和细菌微粒的污染。

3.3.4 特殊药物处理 对于要求现配现用的药物如伏立康唑、鸦胆子等，我院采取打包给病区，由护士进行调配，做到现配现用，避免因放置时间过长而产生微粒;要求避光的药物如利福平等配置后置于黑色避光袋中避光;要求单独放置的抗肿瘤药物如奥沙利铂配置后置于专用的黄色密封袋中，避免产生微粒。

3.3.5 加强药师审方能力 静脉药物配置中心药师要不断提高审核处方的水平，要求药师具有良好的药学知识和一定的临床知识，平时应多看药品说明书，多查阅相关专业书籍资料。药师在进行审方时，主要从药物的浓度、联合用药、溶媒使用、配伍禁忌、药物稳定性等方面进行严格审核，减少不溶性微粒产生［6］。

我院PIVAS存在的微粒主要是橡胶塞屑，绝大多数是由于不规范操作和注射器使用不合理造成的。自发现输液微粒问题以及微粒对人体可能造成的严重危害，我院PIVAS一直在研究改进措施，从而有效地控制输液微粒的发生，减少药品损失，保证临床用药安全。建议PIVAS药师加强专业知识培训、输液微粒预防知识培训和操作规范培训;定期进行微粒分析与总结;树立牢固无菌、安全意识;建立严格有效的监管制度;杜绝微粒的产生，保证静脉输液无菌性，保障临床输液安全。

［1］ 毛铁英，姜桂平，刘研.静脉配置中心针对产生静脉输液微粒的原因分析及预防措施［J］.中国实用医药，2013，8(2):259.

［2］ 李清花.静脉输液微粒污染的因素及预防措施［J］.中国误诊学杂志，2010，10(20):4878.

［3］ 苏素红，王雅萍，张秀霞，等.静脉药物配置中心对输液微粒危害的控制［J］.海峡药业，2010，22(1):45-46.

［4］ 袁小婷.防范输液微粒污染保障输液安全［J］.西南军医，2009，11(2):348-349.

［5］ 王梅.微粒污染对静脉输液的影响及预防对策［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(34):4316-4317.

［6］ 倪亚敏.静脉用药配置时出现微粒污染的来源及其预防措施［J］.海峡药学，2013，25(4):293-294.