隐源性缺血性脑卒中病因分析

樊丽花，秦鸿斌

(孝义市人民医院，山西 孝义 032300)

隐源性缺血性脑卒中病因分析

樊丽花，秦鸿斌

(孝义市人民医院，山西 孝义 032300)

目的:探讨隐源性缺血性脑卒中的可能病因。方法:据近3年来孝义市人民医院20例隐源性缺血性脑卒中病因分析，并结合文献报道等来总结隐源性缺血性脑卒中可能病因。结果:20例病例中10例病因为主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，6例病因为阵发性房性紊乱心律，1例为先天性心血管发育异常，1例为颈内动脉夹层，1例为上矢状窦血栓形成，1例在省级医院诊断为CADASIL。结论:隐源性缺血性脑卒中老年患者应首先考虑隐匿性大动脉粥样硬化斑块，同时注意阵发性房性紊乱心律。青年患者应首先考虑先天性心血管发育异常尤其是卵圆孔未闭，及遗传性疾病。在各种因素造成脱水状态时应注意考虑脑静脉血栓。

隐源性缺血性脑卒中;病因;发病机制

随着影像技术、检验手段、分子生物学技术的飞速发展，尽力可以寻找到大部分缺血性卒中的病因。但仍有一部分经过全面规范的检查，仍未发现缺血性卒中的病因。临床上称为隐源性缺血性脑卒中［1］。事实上这部分脑卒中有的还是可以寻找到病因的，只是由于它的病因较隐匿，不易查到。本研究总结了孝义市人民医院近3年的临床病例，并结合文献报道来总结隐源性缺血性脑卒中常见病因，探讨常见隐源性卒中发生机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究收集2012～2015年的20例缺血性脑卒中患者，男14例，女6例;年龄32～83岁。临床表现: 6例为一侧肢体轻瘫，6例为言语不利，4例为口角歪斜，4例为1侧肢体麻木。均经过全面规范检查仍未找到病因，定为隐源性缺血性脑卒中。

1.2 方法

20例患者均在发病后行头颅MRI检查后明确诊断为缺血性脑卒中，在经过颈部血管彩超，头颅血管造影术(CTA)未发现动脉粥样硬化斑块，无高血压病，无高同型半胱氨酸血症，血糖及血脂检测均正常，24 h心电图监测未见异常。

2 结果

此次研究中10例在经过冠脉CTA检查后发现主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，6例在降主动脉，4例升主动脉弓部。6例患者持续心电监测3 d内发现阵发性房性紊乱。1例患者38岁经食道超声发现卵圆孔未闭。1例患者经颈部血管CTA检查发现为颈内动脉夹层。1例经头颅磁共振脑静脉血管造影术(MRV)检查发现为上矢状窦血栓形成。还有1例未明确诊断，转赴省级医院基因检测后最终诊断为伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)。所有患者症状较轻，预后均良好。

3 讨论

3.1 隐匿性大动脉粥样硬化斑块

此次研究有10例在经过冠脉CTA检查后发现主动脉处粥样硬化斑块。随着现在神经科医生对大动脉粥样硬化斑块的认识增强，进行颈部血管彩超检查的病例增加，所以目前颅外动脉的斑块尤其是颈部血管的动脉粥样硬化斑块在颈部血管彩超和脑彩超支持下发现的比以前增多，但是由于彩超的局限性，颅内动脉的病变不易发现。另外主动脉弓也是粥样硬化斑块形成较多且隐匿部位，尤其是降主动脉处的动脉粥样斑块不易发现，降主动脉位于发出颈动脉和锁骨下动脉的主动脉弓的远端，与缺血性脑卒中的有关密切关系。随着年龄的增加脑卒中和主动脉弓(升主动脉弓部、降主动脉)动脉粥样斑块形成的危险性越增大，另外吸烟是升主动脉粥样斑块形成的危险因素［2］。所以，当找不到病因，且高度怀疑大动脉粥样硬化时，应积极行头颅MRA来发现颅内血管病变，头颅CTA外还应该行食道超声心动图，及冠脉CTA，主动脉CTA，来发现锁骨下动脉及房性紊乱主动脉的病变。

3.2 阵发性房性紊乱

此次研究有6例在延长心电监测时间后发现阵发性阵发性房性紊乱心率。阵发性房性紊乱时不稳定斑块易在心腔内形成，不稳定斑块在血流动力学改变时脱落后，随着血流到远端阻塞于脑血管导致缺血性脑卒中。近年来有心脏电生理研究学者提出无症状的房颤(AF)，也称为亚临床AF。亚临床AF无临床症状，平素不易发现，只有当出现缺血性脑卒中后进行长时间的心电监测才有可能发现。亚临床AF导致缺血性脑卒中发生的风险增加［2］。隐源性缺血性脑卒中时，为提高AF的检出率可以通过延长心电监测时间，而此种监测发现阵发性房性紊乱，包括亚临床AF时，可以指导隐源性缺血性脑卒中的治疗。但目前对于经过监测高心房率事件而发现的亚临床AF患者进行抗凝治疗的获益无大规模循证医学证据［3］。

3.3 先天性心血管发育异常

此次研究中有1例经食道超声检查后发现卵圆孔未闭。此类疾病发生机制是来自静脉系统或直接来自右心的栓子脱落后，栓子随血流由右向左分流，经房室缺口或异常动静脉交通支进入体循环系统中，栓子堵塞于远端动脉后造成缺血性脑卒中。此类栓塞称为反常栓塞(paradoxical embolism，PE)［4］。一般心脏彩超发现不了，要做食道超声检查才能发现。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)近年来被学者及临床医师逐渐重视，认为PFO可能是缺血性卒中的危险因素，不同人群危险性大小不等。卵圆孔是胎儿时期正常的生理通道。出生后正常呼吸建立后即关闭，若大于3岁的卵圆孔仍未关闭者，称为卵圆孔未闭。近年来随着学者对PFO研究增多，PFO在青年隐源性缺血性脑卒中患者中发现比例增多。有研究发现正常人群中约20%～25%存在 PFO，而缺血性脑卒中患者40%～45%存在PFO［5］。

3.4 颅内外动脉夹层

此次研究中有1例为动脉夹层。动脉夹层是指血液经破损的血管壁内层进入血管壁之间，在血管壁内形成壁内血肿或引起血栓形成，从而造成一系列综合症。脑动脉夹层所致的缺血性卒中占全部卒中的2%，但占青年缺血性脑卒中的10% ～25%［6］。在超声检测时发现约60%由于脑动脉夹层所致的隐源性卒中的脑动脉夹层动脉中存在有微栓子［5］，脑动脉夹层所致隐源性卒中最常见机制为动脉－动脉栓塞，后期机制是动脉夹层引起的血管狭窄或闭塞。

3.5 脑静脉血栓(CVT)

CTV时血栓可以累及皮质静脉，深静脉，静脉窦，尤其以静脉窦为多见［7］。好发原因多是脱水状态的患者，比如产褥期，腹泻的老年患者。此次研究中有1例，表现为右上肢麻木的产后1天的年轻女性，在进行头颅MRV检查后确诊上矢状窦血栓形成。CVT临床表现特点不具特异性，血栓形成部位不同，临床症状不同。最常见的症状是头痛，头痛也多是首发症状。

3.6 遗传性因素

此次研究中仅1例患者，青年男性，在省级医院行基因检测确诊为CADASIL。导致青年缺血性卒中常见的遗传性疾病有伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病、Fabry病。其中以CADASIL是最常见的青年隐源性脑卒中中遗传性疾病。临床医师应注意了解基因病，只有认识到基因病与卒中的关系才能更加理解遗传性疾病在卒中危险因素中的地位。

3.7 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，偏头痛

此次研究未收集到单独这类危险因素，有1例患者存在隐匿性大动脉粥样硬化斑块的同时合并存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，另1例患者存在隐匿性大动脉粥样硬化斑块的同时合并存在偏头痛病史多年。

综上所述，隐源性缺血性脑卒中在老年患者中应首先考虑隐匿性动脉粥样硬化斑块形成，尤其是抽烟的男性患者;同时老年患者应注意阵发性房性紊乱心律;对于年轻患者应首先考虑先天性卵圆孔未闭，及遗传因素;在各种因素造成脱水状态时应注意考虑脑静脉血栓。

本次研究认为隐源性缺血性脑卒中是否当时卒中发生一定是上述单个因素不好肯定。一位患者存在一个以上可能病因或潜在病因时可以推断其因果关系，但当一位患者存在两个或者两个以上可能病因或潜在病因时，对于哪个是真正病因仍然需要讨论。

［1］ 曾进胜.隐源性缺血性脑卒中［A］.中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编(上)［C］，2015.

［2］ 罗尉锋，邵国富.中风后癫痛研究的进展［J］.国外医学神经外科分册，1995，22:25-26.

［3］ 贺 嘉，方丕华.亚临床心房颤动与隐源性卒中［J］.中国心血管杂志，2015，20(4):310-312.

［4］ 管 强，聂志余.反常栓塞与隐源性卒中［J］.中华内科杂志，2014，53(2):149-150.

［5］ 吴美华.卵圆孔未闭的研究进展［J］.心血管病学进展，2007，5: 122-124.

［6］ 程学英，王剑锋.缺血性卒中不可忽视的病因—脑动脉夹层［J］.中国实用内科杂志，2014，34(5):457-459.

［7］ 李宝民，吴卫平，李 生，等.脑静脉血栓的影像学特点与临床处理［J］.中国医学影像学杂志，2003，11(1):1-3.

本文编辑:王 霞

R741

B

1671-0126(2015)06-0050-03

樊丽花，女，副主任医师，从事神经内科临床工作