女性围绝经期健康大讲堂（之三十四）

文 颜嘉楣

女性更年期常见病之十 ——结肠癌

结肠癌是发生于结肠部位的恶性肿瘤，是胃肠道中常见的恶性肿瘤。环境、性别、种族、年龄及经济因素和结肠癌的发病率存在着密切关系。研究表明，激素或生殖因素也是结肠癌的诱因，结肠癌是女性更年期常见疾病之一。一直以来，结肠癌高发区主要集中在北美等发达国家，近几年来，随着经济的发展，人们的生活方式尤其是饮食结构的变化，结肠癌已经成为我国发病率上升最快的恶性肿瘤之一，目前其发病率居我国恶性肿瘤的第八位，占胃肠道肿瘤的第三位，全部大肠癌中结肠癌所占的比例已由20 世纪80 年代以前的30% 增长至50%左右。结肠癌的发病人群逐渐老龄化，目前以40 ～50 岁年龄组发病率最高。

结肠癌的临床表现

结肠癌易发于直肠与乙状结肠交界处，其发病部位以乙状结肠最为多见，其次为升结肠、盲肠、降结肠、横结肠、肝曲、脾曲。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血液循环转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。

在临床上以腹痛、腹泻、腹部包块、排便习惯和粪便性状的改变为主要特点。结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血。毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状，如出现腹胀、腹痛、便秘或便闭，体检见腹隆、肠型、局部有压痛，闻及亢强的肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性低位肠梗阻。若瘤体与网膜、周围组织浸润黏结，形成不规则包块，有一定的活动度。晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，及直肠前凹包块、锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

结肠癌部位不同，临床表现不同。右半结肠癌：右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。左半结肠癌：左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状。 结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更大。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器；脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。

结肠癌与饮食习惯

结肠癌的危险因素有多种，其病因可能是由于有遗传易患性的个体在人生较早受到环境危险因素的共同作用而最终导致结肠癌的发生。结肠癌病因尚未十分明确，与饮食习惯、肠道细菌、病毒、激素有关。结肠癌发病的主要原因可能与高脂肪食谱和纤维素摄入不足相关。

此外，有研究表明，从饮食中摄入的有机氯农药可以增加结肠癌风险。近年还有研究表明大肠癌发生与食物的烹调方法有关，常吃油炸、烟熏、腌晒及盐渍食品发生结肠癌的相对危险度（OR）高，为危险因素。

结肠癌与下消化道疾病

下消化道疾病史：肠息肉、慢性结肠炎与结肠癌关系密切。绝大多数肠息肉是腺癌，而结肠癌大多是在腺瘤的基础上恶变而成，故肠息肉、慢性结肠炎是结肠癌的危险因素。

胆囊切除术Sandinavia 的两项大型队列研究和两项meta 分析认为胆囊切除术后15 年以上者右半结肠癌的危险性升高10%～30%。

感染研究发现人乳头瘤病毒与结肠癌的发生、恶性潜能和生物学行为有关。但明确其作用机制尚需在人乳头瘤病毒癌基因诱导结肠癌细胞恶性转化等方面开展进一步研究。

乳腺癌日本研究者在对乳腺癌的诊断、治疗和可能的预防措施的研究过程中，发现在乳腺癌与结肠癌的遗传基因方面存在相关性。主要是发现在腺瘤结肠息肉病患者中有超过半数的患者有APC 基因（一种抑癌基因）变异，不能正常发挥作用。而这一基因在超过1/3 的乳腺癌患者中也存在同样的基因变异。

此外，日本研究者所做的一项大规模的回顾性研究证实，高甘油三酯血症对于患有结肠腺瘤的男性患者是一个独立的危险因素。

雌激素阻断结肠癌的确切机理尚不明确

肥胖与体力劳动肥胖是大肠癌的危险因素。美国癌症协会的一项大规模研究发现，严重超重的男子结肠癌的发生率较高。体力活动则是结肠癌的保护因素。有资料表明，静息工作和体育锻炼少者发生结肠癌的可能性比活动性较强和经常参加体育锻炼者高4 倍。而在另外的一项大型的前瞻性研究中的结果表明，高强度的体力活动并不能减小妇女患结肠癌的几率。

便秘美国研究者对424 名结肠癌患者和414 名非结肠癌病人进行了研究。结果显示，便秘者的结肠癌发病率是正常人的4 倍多。经常性便秘可能是中老年人患结肠癌的主要因素。原因是由于便秘使排泄物在结肠内停留的时间长，结肠过多地吸收排泄物中的致癌物质。

激素激素或生殖因素可能影响结肠癌的危险性。雌激素降低血浆胆固醇，增加胆汁酸产生，而孕激素、妊娠及口服大剂量避孕药可降低血浆高密度脂蛋白，减少胆固醇的产生。妊娠激素还直接作用于结肠黏膜导致患结肠癌危险性的下降，多产次和早年怀第一胎可对抗结肠癌。绝经后用雌激素可使患结肠癌的危险性下降。从现有的研究来看，雌激素补充治疗对结肠癌有一定预防作用。最近，一项对多个临床研究进行综合分析的研究，对18 项关于性激素补充治疗与结肠癌关系的观察性研究显示，曾经使用雌激素补充治疗的妇女结肠癌发病危险性降低20%，而目前正在使用雌激素补充治疗者中患结肠癌的危险性降低34%，而且，雌激素补充治疗对结肠癌的预防作用并不随用药时间长短而改变。目前，雌激素阻止结肠癌细胞生长的确切机理还不清楚。研究人员提出三种可能：激素直接抑制细胞的生长；减少刺激癌细胞胆汁酸的生成；阻断结肠细胞引起癌症的某些基因的改变。

此外，遗传因素至少在20%的结肠癌中起重要作用。在结肠癌患者家族成员中，结肠癌发病率比一般人群高3 ～4倍，结肠癌家族史是结肠癌的高危因素。心理精神因素对结肠癌的发生、发展也有重大影响。有资料报道肿瘤的发生与精神心理因素有关。不能自我调节情绪，不适应环境，人际关系差，工作失意，婚姻不和谐，失去亲人，精神长期受压抑等，可能通过影响机体免疫功能而与多数肿瘤发病有关，而非特异性增加结肠癌的患病危险。

结肠癌早期易漏诊

结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。对中年以上患者，应仔细询问病史和体格检查，出现下列症状时，应考虑结肠癌的可能：近期出现排便习惯改变、持续腹部隐痛；粪便隐血试验持续阳性；粪便稀，或带有血液和黏液；腹部可扪及包块；不明原因出现乏力、贫血、体重减轻等。

在诊断中应注意区分结肠良性肿瘤、结肠炎性疾患、结肠痉挛、阑尾脓肿。结肠良性肿瘤：病程长，症状轻，X 线见局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，结肠袋完整。结肠炎性疾患：指结核、血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等肠道炎症性病变，病史各有特点，大便镜检可有其特殊发现，X 线检查受累肠管较长。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。结肠痉挛：X 线检查为小段肠腔狭窄，有可复性。阑尾脓肿：有阑尾炎病史，腹部可扪及包块，但X 线示包块位于盲肠外。

结肠癌治疗以手术为主

结肠癌的治疗方法是以手术为主，辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。手术治疗的原则：尽量根治，保护盆腔植物神经，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。手术方法主要有六种。①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。②左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。③横结肠切除术：适用于横结肠癌肿。④乙状结肠癌肿除切除乙状结肠外，还应做降结肠切除或部分直肠切除。⑤伴有肠梗阻的手术原则：病人情况允许，可作一期切除吻合。如病人情况差，可先作结肠造口术，待病情好转后行二期根治性切除术。⑥不能作根治术的手术原则：肿瘤浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，肠管已梗阻或可能梗阻，可作短路手术，也可作结肠造口术。如果远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

近年来随着临床医学的发展，结肠癌的治疗手段有很大改进，但是晚期结肠癌的5 年生存率并无大改观。因此，干预和控制结肠癌的发病就显得愈来愈重要，医生所做的工作就是将危险因素降低至最低点，提高保护因素的作用，从而降低结肠癌的发病率和病死率。

关于药物治疗，有关研究表明：强力霉素和6-去甲基-6-脱氧-4-去二甲基氨基四环素（COL-3）等四环素类似物能够通过线粒体介导的凋亡机制破坏结肠癌细胞。同时，阿司匹林、消炎痛、布洛芬等药物也有明显的抗肿瘤作用。

结肠癌术后的饮食

结肠癌术后应食用大量新鲜的蔬果汁。主食要低碳水化合物，少吃精米、精面、薯类，要以蛋白质为主，如豆腐、豆腐脑、豆浆，辅以荞麦面、燕麦片和糙米，以及适量的黑米、薏米，鱼类、瘦肉。在菜类中每天都要有菇类或黑木耳。每日都要摄入适量的维生素B17，如巴旦杏仁。把食用油改成橄榄油。每日服用一定量的亚麻油（摄取足够的Ω3）。服用修复人体免疫力的中药。