中期妊娠凶险性前置胎盘17例

薛秀珍，范丽丽，雷利娜，芦延峰，焦 娜，李凯歌

中期妊娠凶险性前置胎盘17例

Analysis of 17 Cases of Cesarean Scar Pregnancy in Middle Pregnancy

薛秀珍，范丽丽，雷利娜，芦延峰，焦 娜，李凯歌

目的 探讨中期妊娠凶险性前置胎盘的处理方法。方法 回顾分析我院7 a来收治的17例中期妊娠凶险性前置胎盘(剖宫产瘢痕部位妊娠)，分析其形成原因、临床症状、早期诊断、合理干预与结局。结果 17例中10例因未重视早期症状而误诊，因终止妊娠过程中大出血方做出诊断，仅有7例术前做出诊断；3例切除子宫，1例保守治疗成功，其余13例行剖腹探查行瘢痕部位胎盘清除并修补子宫。结论 剖宫产瘢痕部位妊娠不仅仅发生在早期妊娠，中晚期妊娠更应重视，尤其对于有剖宫产史、早孕期阴道出血的病人，保胎过程中应严密观察有无子宫破裂迹象，同时不可冒然引产终止妊娠，以免引起严重出血甚至危及生命。有剖宫产史者引产前应常规彩超检查胎盘附着位置，警惕剖宫产瘢痕部位妊娠。对于中期妊娠胎盘附着剖宫产瘢痕部位者，剖腹子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕应是较好的治疗方法。

剖宫产瘢痕部位妊娠；中期妊娠；超声诊断

剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症，是一种新型的异位妊娠，近年来明显增多。对于早期未明确诊断，在中期妊娠也可称凶险性前置胎盘(cesarean scar pregnancy, CSP)，如冒然终止妊娠，可引起严重出血，甚至使患者丧失生育功能，处理更为棘手。本文对2006年1月至2013年3月收治的17例剖宫产瘢痕部位中期妊娠进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例，年龄28～39岁，平均31岁；均有剖宫产史，其中2例为2次剖宫产，15例为1次剖宫产；距本次妊娠2～9 a不等，平均3年1个月；停经时间为15～26周。

1.2 治疗经过 17例中14例有孕早期阴道流血史，2例伴轻微腹痛。17例均痊愈出院，其中13例保守手术成功，1例保守治疗成功，3例切除子宫。17例中在我院初诊的9例，病人中1例在引产过程中胎儿迟迟不能排出，B超引导下行钳刮术，术中发现胎盘附着处出血，经填塞压迫仍不能止血而行剖腹探查，行子宫局部胎盘清除修补术；1例孕18周阴道出血在我院保胎，保胎过程中出血增多，家属要求剖腹取胎，术中打开腹腔见子宫下段血管迂曲明显，肌层菲薄即将破裂，因大面积胎盘植入而行子宫切除；1例孕20周因胎儿畸形B超显示为中央型前置胎盘要求引产，建议直接剖腹取胎，术中胎盘完全黏连部分植入于子宫下段瘢痕部位，清除后局部缝合止血保留子宫；另6例均为孕早期少量阴道出血，B超提示胎盘位置低，附着于子宫前壁原瘢痕部位，考虑胎盘前置状态而直接剖宫取胎。8例在院外其他医院引产过程中或产后大出血而转入我院，其中1例入院时出血已不多，B超显示子宫下段胎盘残留面积约4 cm2，局部注射MTX，配合米非司酮、中药等处理，3个月后组织排出，月经恢复正常；其余7例均因病情危重、失血较多而急诊开腹，6例行子宫修补术，1例子宫切除。

1.3 诊断 关于中期妊娠的剖宫产瘢痕部位妊娠尚无诊断标准，其名称也不一致，多半诊断为胎盘前置状态，也有称凶险性前置胎盘。与Godin等的剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断标准相比第3、4项可作参考[1]：停经伴阴道出血，血HCG增高；阴道B超：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。中期妊娠时胎儿可向宫内生长，胎盘附着于子宫下段前壁，胎盘与膀胱间肌层有缺陷。

2 讨论

2.1 剖宫产瘢痕部位中期妊娠值得重视 近年来随着剖宫产率的逐年上升，远期并发症—剖宫产瘢痕部位妊娠已引起产科工作者的高度重视。妊娠早期在人工流产术前常规超声检查了解妊娠囊附着位置，避免引起大出血，但对于中期妊娠中胎盘位置较低者，常以为随着妊娠周数的增加会逐渐上升，超声医生也不把此作为前置胎盘的诊断标准，因而容易被忽视。本组病例中大部分病例均发生在引产过程中，胎盘不能娩出或发生大出血，方作出诊断，治疗较为被动。而我院发生的2例大出血发生在早几年，近年来在处理这些病人中已给予了高度的警惕。妊娠时胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层黏连、植入甚至穿透子宫壁[2]。剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和胎盘植入的危险因素。随着剖宫产率的升高，势必导致瘢痕部位妊娠率的增高。其发生的原因可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[1]，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关[3]。早期表现可有停经及阴道流血，多为无痛性，部分患者可无症状。本组病人中有3例孕期无任何症状，其余14例均有不同程度的阴道出血，因未予重视，直至引产后胎盘不能娩出，发生大出血后明确诊断给予处理。其中1例即将发生子宫破裂。彩色超声应能发现胎盘位于子宫峡部，肌层较薄、血流丰富，孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层[4]，并能观察胎盘及周围血流情况。中期妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠要与前置胎盘鉴别，一般把妊娠28周前的胎盘位置过低作为前置状态处理，意在避免过早干预，但对于有剖宫产史的胎盘前置状态应当做前置胎盘处理，甚至应作为引产终止妊娠的禁忌证。

2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的处理 早期发生的剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊必须立即终止妊娠。而对于中期妊娠发生的剖宫产瘢痕部位妊娠如何处理目前尚未引起大家注意，临床报道很少。治疗中要根据病人的具体情况而采取相应的措施，如果已达妊娠中期而阴道出血不多者，超声显示子宫下段肌层厚度尚可，没有明显胎盘植入，可劝病人放弃引产，卧床休息，抑制宫缩达34周后剖宫产才可能有存活的胎儿。对于坚决要求终止妊娠或胎儿畸形不得不终止者，要详细告知可能发生的情况，建议剖宫取胎。有报道先予以子宫动脉栓塞后再予引产，但不能完全避免大出血，应予告知。同时瘢痕部位妊娠不同于一般的前置胎盘，术中发现CSP大多数均有胎盘植入，且局部肌层破坏严重，一旦发生出血应以开腹较为安全有效。术中根据胎盘植入面积、深度尽量予以清除胎盘修剪肌层，局部缝合止血以保留子宫。其中2例又再次妊娠近足月剖宫产获得存活胎儿。对于引产后胎盘局部残留，出血不多的病人，也可考虑药物治疗。首选甲氨喋呤(MTX)，经B超引导下注射子宫下段组织中，配合米非司酮及中药，逐渐使残留组织被吸收，本研究中1例经以上治疗成功。Fglstra[5]认为剖腹子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕为最好的治疗，子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补时而应用。只有当出血严重危及生命时要果断切除子宫。总之，应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，注意子宫切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙，以减少剖宫产的这一严重的并发症。

[1] Godin PA, Bassil S, Donne J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[2] Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta accreta postpartum[J].Obstet Gynecd,2002,100(5):1069-1072.

[3] 安民,钱德英,张旭云,等.早期妊娠胎盘绒毛植入:附一例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志,1999,37(4):606.

[4] Weimin W,Wenqing L.Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,77(3):201-207.

[5] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within cesarean delivery scar:a case report[J].Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

2015-01-05

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

薛秀珍(1963-)，女，河南洛阳人，主任医师，硕士生导师，从事妇产科临床工作。

R714.23

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1672-688X(2015)01-0033-02