1例强迫症患者沙盘治疗效果

褚福柳 俎海珍 杨玉芹 曹建琴

国外流行病学调查显示强迫症在全世界人口中的患病率约为2% ～3%［1］。作为临床常见的精神障碍，强迫症的治疗也令人棘手。临床上多采用药物治疗与心理治疗相结合的方法，甚至会使用电休克等疗法，但疗效有待商榷。沙盘治疗作为一种较好的治疗方式被应用于神经症的治疗，但是被应用于治疗强迫症的研究却比较少。有研究表明，沙盘治疗被应用于强迫症患者可以有效缓解其强迫症状及焦虑情绪［2］。

1 病 例

1.1 基本情况 患者 J，女，18岁，家中独女，来访时为高一新生，自幼学习优秀，以当地中考状元的名次考入重点高中。为了获得更多的关注，J总是请同学吃饭，积极组织集体活动。在J小的时候，父亲曾经受过一次重伤，J一直认为这次受伤是因她而起，所以一直处于深深的自责中。母亲是中学教师，在家比较强势，对J父亲不认可，导致J对父亲的情感矛盾。

来访者进入高一1月后，表现为不能适应高中生活，成绩显著下降，自述有强迫症状，感觉疲惫，现已休学，主动寻求心理治疗师帮助。经精神科医生检查，排除恐怖症和重性精神疾病，诊断为强迫症，以强迫思维为主，耶鲁布朗强迫症状量表(Yale－Brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)总评分为22分，明显影响日常生活。

1.2 沙盘治疗过程 从2013年10月10日－2014年3月25日，治疗时间5个月，50分钟/次，咨询频率初始为一周两次，后逐渐改为两周一次，共20次。Allan和Berry将沙盘治疗分为三个阶段:混乱阶段、对抗阶段和解决困难阶段［3］。根据国内咨询的惯例，将J的沙盘治疗分为四个阶段［4］。

1.2.1 问题呈现阶段(第1～3次)

第一阶段体现了J对获得良好人际关系的渴求，保持优秀成绩的压力。

第一次沙盘作品，J描述:“温馨的庭院，庭院外有很多家禽，有大人带着小孩玩，情侣散步。”她的庭院被栅栏包围了起来，这与她封闭的内心世界有关。栅栏有一开口，通过三座小桥与外界联系，体现了来访者对与外界交往的渴求;但是三座小桥很崎岖，也体现了与外界交流的艰难［5］。在每次沙盘游戏中，J都精心安排每件沙具的位置，力求完美，这是强迫症患者在沙盘游戏中的典型症状。在此次沙盘中她选择了一个手有点脏的小人来代表父亲，这体现了J对父亲形象有一点不认同。第三次沙盘作品中，J描述:“学校里有个迂腐的老师，在给学生讲课，学校外边有很多动物。”学校里的学生挤在一起，体现了J对亲密关系的需求，对学校生活的向往，同时也体现了学校生活带给她的压抑。

通过第一阶段的沙盘制作，展现了J的矛盾和困难，揭示了原生家庭矛盾带给她的创伤。在J的原生家庭中，父母经常吵架。J总是努力保持成绩优秀，避免自己成为父母吵架的导火索。进入重点学校后，J感觉难以保持理想成绩，进而出现强迫思维，头脑中反复出现同一件事情，不能进行正常的学习和社会活动。在治疗师的引导下，J认识到了自己的矛盾和困惑，对未来有了新的期待，这是一个成长的积极信号。

1.2.2 斗争对抗阶段(第4～10次)

第二阶段，展现J好与坏的冲突、对峙。在第六次沙盘中，沙盘中的人物之间相互对立。在第九次的沙盘中，J描述大家在城堡前边跳舞、玩乐。但是城堡外侧有很多大型的猛兽虎视眈眈的对着城堡。这些都展示了来访者内心的冲突和人际关系对立。在这次沙盘中，父亲的形象戴着礼帽，拿着公文包。这预示着J在沙盘治疗中，出现了接纳父亲的迹象。在父亲的旁边出现了一个婴儿的形象，这显示J在治疗师的包容下，出现了退行的现象，她觉得足够安全可以释放自己。在治疗师的接纳下，J将自己内心的冲突，对立，矛盾完全的展现出来，这为进一步解决来访者的问题提供了可能性。

1.2.3 转化成长阶段(第11～16次)

在第十一次沙盘中，J的沙盘摆设中，人物和动物都开始成对出现，呈现相互依偎的状态，提示J对亲密人际关系的向往和接纳。在第十六次沙盘中，J描述为地球军队与外星人打仗，有很多人都死掉了，但是活下来的人都很幸福快乐。在第三阶段的治疗中，J开始渐渐摒弃之前的不良情绪和情结，努力与他人建立良好的人际关系。但是士兵多次出现，体现了来访者者的防备心理，对与人交往互动模式的担心和害怕。

1.2.4 治愈整合阶段(第17～20次)

第四阶段治疗中的第十九次的沙盘，大型的猛兽已经被个头比较小的恐龙宝宝所代替，虽然J的不安依然存在，但是已经不再构成威胁。地上撒了美丽的珠宝，明亮的灯塔照耀着整个沙盘。J最后摆入沙盘的是一只蝴蝶，这只蝴蝶代表美好，代表J出现治愈的迹象。在第四阶段的治疗中，太阳多次出现，体现了来访者转化和治愈的倾向。太阳是万物生长的能量来源，代表着力量，支撑着来访者［5］。这是J的突破，预示着来访者的好转。

2 讨 论

经过20次沙盘治疗，Y－BOCS总评分为14分，对日常生活影响不明显。J开始上补习班，准备下半年高一复读。

整个治疗过程中，J都在规范的沙盘室中由治疗师陪同进行。让来访者觉得“安全、接纳、自由”，以减少其阻抗，积极接受治疗。治疗的第一阶段，展现了J的问题，J总是用栅栏将自己的庭院围起来，这是一种交流的障碍，是界限的标志，这种状态阻碍其开展新的学习生活，导致其心理失衡。第二阶段，J的沙盘突出体现了她内心的冲突和人际关系对立，通过治疗师的包容、指导，J渐渐地将这种对立转化，她的问题也出于此。第三阶段，J的沙盘显示不安全感，总是有护卫保卫她的家园。第四阶段的时候她内心的阳光面出现，虽然依旧有威胁，但已不打扰她的正常生活。

在整个沙盘治疗过程中，J的沙盘中总是有超人、女神的形象存在，这些英雄原型是个体已觉醒的自我，往往是一个积极的原型体现。桥梁在J的沙盘中也总是出现，桥梁是连接、沟通的重要建筑物，也沟通了人与人之间的关系，因此桥首先是象征着起沟通作用或连接作用的人或物［5］。这些都是她治愈好转的有利条件。她依然愿意与外界交流、沟通，有支撑她好转的力量。沙盘治疗利用沙、玩具等提供了J潜意识释放的通道，为其内心整合提供了媒介。

［1］Kessler RC，Chiu WT，Demler O，et al.Prevalence，severity，and comorbidity of 12－month DSM－IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication［J］.Areh Gen Psychiat，2005，62(6):617－627.

［2］张雯，张日昇.箱庭疗法对强迫症状大学生的治疗过程及有效性研究［J］.中国临床心理学杂志，2012，20(1):111 －115.

［3］林明清.一位注意力缺陷过动症儿童的沙戏治疗历程分析研究［D］.台湾:国立台南师范学院，2002.

［4］李科生，朱强，陈京军，等.一例适应性障碍女大学生沙盘治疗过程及其效果［J］.中国临床心理学杂志，2011，19(3):401 －403.

［5］张日昇.箱庭疗法［M］.北京:人民教育出版社，2006:153.