抗抑郁药物与转躁

高之涵　综述　金卫东　审校



抗抑郁药物与转躁

高之涵综述金卫东审校

【关键词】抗抑郁药物;转相;双相障碍

作者单位:310053浙江中医药大学(高之涵) ;浙江中医药大学附属同德医院，浙江省立同德医院，浙江省精神卫生中心(金卫东)

心境障碍转为轻躁狂、躁狂或混合发作状态与抗抑郁药物的关系一直是一个特别有争议的话题。为了明确“抗抑郁药物相关的心境障碍”的术语，国际双相障碍协会(ISBD)一直推荐使用“治疗性急性心境转换”来取代“抗抑郁药物导致的转相”。ISBD关于“治疗性急性心境转换”的定义提供了操作性诊断标准，在将转相抗抑郁药物的使用之前，需要充分考虑到时间、病程、严重性等因素［1］，但是无论如何，这种病理现象的存在与抗抑郁药物不无关系，无论是引起(induced)还是相关(associated)。

一般情况下由此引起的所谓单相抑郁发作患者转躁率大约在8.18%左右，平均年发生率为3.42%［2］。我们也进行类似的研究，首次抑郁发作和反复抑郁在抗抑郁药物的作用下发作躁狂或轻躁狂5.8%［3］。但是转躁发生几率可能涉及到很多因素。

1　抗抑郁药物使用后出现躁狂或轻躁狂的时间与表现类型

躁狂发作之前，多长时间内服用过抗抑郁药物对现在的躁狂发作有影响。美国的一项研究认为，躁狂发作前2个月内服用过任何种类的抗抑郁药物，这种躁狂就称为药物性躁狂，意思是目前的躁狂与2个月内服用的抗抑郁药物有关［4］。但是，在临床调查中，大多数的抗抑郁药物可能在2个月内几乎已经被完全代谢和排泄，所以我们以1个月作为标准，即躁狂发作前1个月内服用过任何种类的抗抑郁药物，这种躁狂就称为药物性躁狂，即目前的躁狂与1个月内服用的抗抑郁药物有关［3］。

抗抑郁药物使用后出现转躁的表现形式有以下几个方面［5］:①躁狂或轻躁狂;②混合发作;③原有的快速循环加速;④“抗抑郁药物诱发的慢性激惹状态”(Antidepressant－induced Chronic Irritable Dysphoria，ACID)。这是Akiskal于上世纪八十年代末提出的一个概念［6］，主要表现为易激惹和睡眠紊乱，具体包括:①持久的病理性心境恶劣;②严重的激越;③难治性焦虑;④难以控制的冲动;⑤难治性失眠;⑥强迫性自杀观念或冲动;⑦表演行为。ACID患者常有明显的社会以及职业功能失调，如离婚、分居或残疾，停用抗抑郁药物常常会使ACID的症状改善，停药6～8月社会以及职业功能会恢复［7］。

2　不同的抗抑郁药物治疗抑郁发作后出现躁狂或轻躁狂的几率有所不同

不同的抗抑郁药物引发转躁的可能性的确有所不同。一致的观点认为，三环类抗抑郁药物引发转躁的几率比较高。SSRI类药物单一治疗是否增加转躁风险并不清楚。一项Meta分析表明，服用三环类和四环类抗抑郁剂的患者“治疗性急性心境转换”的发生率(11.2%)高于服用SSRI类药物(3.7%)和安慰剂(4.2%)治疗患者［1］。我们研究发现SSRI导致转躁率为9.1%，而SNRI为22.8%［8］。一般情况下，在短期的治疗中，与安慰剂相比，SSRI和布普品都不会增加转躁风险，总体来看，三环类、四环类和文拉法辛比SSRI和布普品转躁率更高。

双相障碍患者使用抗抑郁药物的种类不同，转相的风险也不同。一般情况下，双相抑郁一用抗抑郁药物出现转躁的几率可以高达40%［3］，双重作用机制的药物如文拉法辛、度洛西汀等增加转躁的几率会更高［9］，特别比SSRI和布普品的转躁几率水平高［10］。初期首次出现躁狂发作和轻躁狂的几率大约分别为11.4%和7.9%，如果继续治疗，几率会大大增加，分别为21.8%和14.9%。但是双相I型与双相II型也有所不同，出现躁狂发作或轻躁狂的几率分别为30.8%、18.6%。文拉法辛急性期使用出现转躁几率的危险性是舍曲林和布普品的3.6倍，继续使用危险度增加3.78倍［11］。一项对于13项前瞻性研究的循证医学发现，双相I型患者与抗抑郁药物相关的转躁率的确高于双相II型，相对危险度为1.78，P=0.002。这些研究提示，双相抑郁患者在使用抗抑郁药物的过程中应该引起高度重视。

3　抗抑郁药物治疗抑郁发作后出现躁狂或轻躁狂的危险因素

3.1抑郁发作的类型双相抑郁比单相抑郁更容易发生转躁现象。这种结论似乎有共识。但是那些软双抑郁却是一个重要问题。因为在没有躁狂的情况下有转相可能的抑郁症，出现转躁的可能性比较大［12］。它具有迷惑性，让患者没有更多的理由使用心境稳定剂而单一使用抗抑郁药物。

从临床精神病理学的角度出发，激越性抑郁比较容易出现转躁的可能。一项研究发现，激越性抑郁大约20.3%会出现心境的波动和交替，而非激越性抑郁几乎仅有7%出现类似现象，两组之间差异有统计学意义(χ2=7.148，df=1，P=0.008)，因此激越性抑郁出现心境波动的危险性接近为非激越性抑郁的3倍，HR=2.98，95% CI: 1.18－7.51［13］，这可能是激越性抑郁从一定程度上就是双相障碍的混合发作［14］。类似的抑郁还有包括反复发作的短暂型抑郁、产后抑郁、抗抑郁药物疗效长期不佳的抑郁、与月经相关的抑郁发作、共病各种焦虑发作的抑郁等。

3.2家族史家族史是软双相诊断的一个重要指标，一般认为家族史不仅具有病因学意义，而且还可能对疾病的发展方向产生重要影响，无论是何种阳性家族史，都会对药物躁狂的发生具有促动作用。但正是这个重要的因素在疾病的诊断过程中被忽视了，造成了疾病的转相，但是药物转相者与自然转相者相比，阳性自杀家族史、阳性抑郁症家族史明显增多，这些病人倾向有自杀性抑郁、住院次数多、精神病性特征明显，因此应用ECT、碳酸锂以及其他心境稳定剂者就多，这种病人可以作为双相III型［15］。

3.3个性特征与人格素质Akiskal等［15］为了研究自发性躁狂与抗抑郁药物引起躁狂的差异，他们比较了相关因素，在对493例病人进行详尽的资料调查和评估后，其中有144例(29.2%)满足具有自发性轻躁狂的双相II型诊断标准(BP－II－Sp)，而52例(10.5%)符合抗抑郁药物引起的轻躁狂(BP －H－AA)，比较这两组病人的相关变量，发现BP －H－Sp发病年龄早于BP－H－AA，轻躁狂发作次数也多于BP－H－AA，而且环性情感和精力旺盛性素质评分高，伴有的酒精滥用更常见，但是两组的轻躁狂评分和双相心境障碍家族史却没有差异;进一步的研究还发现，BP－H－AA者却具有更多的自杀家族史，更为重要的是有更高的抑郁素质评分，其临床特点为抑郁慢性化、伴自杀的抑郁而住院次数多、也常具有精神病性症状［16］。

3.4发病年龄发病年龄越早，双相障碍的可能性越大。在这种情况下单一使用抗抑郁药物，可能会出现心境的波动，甚至转躁，这在青少年的抑郁发作中比较常见。因此，发病年龄不仅具有病因学意义，而且还提示转躁的可能性的存在［2］。

3.5其他相关因素其他相关因素还包括精神病理学特点、产后抑郁、与月经相关的抑郁、精神病性症状、生物节律明显等。其中共病其他焦虑障碍增页码 电子书="21" 纸书="16"/>加转躁。有研究发现，双相障碍的终身共病强迫症的几率是11%～21%，而非共病者仅为6%～10%，临床表现中，共病者表现75%的强迫症状，而不伴有OCD仅为3%，共病者78%抑郁症状显著，而在躁狂或轻躁狂期间64%得到改善，但是这样的病人引起躁狂或轻躁狂接近39%，远高于没有共病者(9%)［17］。

3.6联合使用抗抑郁药物联合使用抗抑郁药物有时在难治性抑郁中比较常见或在有时急于求成的心理作用下而为之。这种现象往往增加转躁风险。任何两种抗抑郁药物都可以增加这种转躁率，有时可以达到36%，但是一种抗抑郁药物联合一种心境稳定剂只有9.3%。

4　心境稳定剂的作用

一项6个月的随机双盲对照研究发现，无论患者接受的是心境稳定剂附加一种抗抑郁药物，还是心境稳定剂附加安慰剂，转相率的差异并不明显，分别为10.1%和10.7%。说明使用心境稳定剂在其中并没有起到预防转相的作用［1］。有研究发现，一种抗抑郁药物联合一种心境稳定剂转躁率9.3% (4/43)，虽然与所有的单一使用抗抑郁药物转躁率差异无统计学意义，但却低于单一使用TCA、SNRI以及NaSSA，因此联合使用心境稳定剂可能是抗抑郁治疗中一个十分重要的甚至是必不可少的方法［8］。但是从治疗的角度出发，双相障碍的治疗基础是心境稳定剂。它可以降低50%的转躁可能［18］。为此，我们应用循证医学分析发现，联合心境稳定剂的确可以降低转躁的几率［19］。因此对于双相抑郁以及那些可能转躁的抑郁，联合使用心境稳定剂可能会有益。

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论著·基础

(收稿日期:2015－01－20)

项目基金:“十二五计划”项目课题综合医院抑郁焦虑障碍的识别与防治策略研究(2012BAI01B05) ;国家中医药管理局中医心理学重点学科项目(国中医药人教发2012－32) ;浙江省中西医结合中医临床心理学项目(2012－XK－A02) ;浙江省卫生厅医药科研基金资助项目(2006A017) ;浙江省中西结合抑郁症重点专科项目(2007)。

中图分类号:R749.4

文献标识码:B

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.005