我国基本医疗保险异地就医结算问题研究——基于费用控制的视角

［摘要］由于我国基本医疗保险实行个人账户与统筹基金相结合的制度安排，参保人员的基本医疗保障表现出极强的地域性。要解决好异地就医的结算问题，一方面要深化改革进一步提高个人账户与统筹基金的层次;另一方面，应对医保费用实施有效控制。对于有效控制医疗保险异地就医的费用，应借鉴他国经验，构建专属法规体系，成立国家层面的异地就医协调机构;提高统筹层次，分档缴费基数，完善异地就医信息管理系统;加大财政补贴与监管力度，补足资金短板，接受社会监督;改革医保支付方式，推进按病种付费预付制度，规避道德风险;构建分级诊疗服务模式，推动医疗资源配置重心下移。

［文献标识码］A

［文章编号］1003－4145［2015］10－0139－05

收稿日期:2015－07－15

作者简介:王雪蝶，女，山东大学哲学与社会发展学院博士研究生，滨州医学院公共卫生与管理学院讲师。曹高芳，男，管理学博士，滨州医学院人文与社会科学学院院长、教授。

基金项目:本文系教育部人文社会科学规划基金项目“中国城镇化进程中医疗保险转移接续问题研究”(项目编号: 14YJAZH032)、山东省自然科学基金(项目编号: ZR2013FM024)、山东省高校社科计划“新型城镇化背景下医疗保险转移接续问题研究——以山东省为例”(项目编号: J14WG01)的阶段性研究成果。

我国基本医疗保障制度为参保人员实现基本医疗保障提供了一种基于社会保障体系的社会保险。但是，由于基本医疗保险实行个人账户与统筹基金相结合的制度安排，参保人员的基本医疗保障表现出极强的地域性。然而，随着经济社会的不断发展，大量的流动人口对医疗保障全覆盖和异地就医的需求也不断增长。

“基本医疗保险异地就医”是指参保人员离开统筹地区前往外地就医。目前，由于我国基本医疗保险尚未实现省级统筹乃至全国性统筹，因此市县级统筹就成为区域性医疗保险基金管理的“大本营”，而且这个“大本营”集筹集支付、投资运行、审计监督等业务于一体。这种集约式管理，表现在异地就医的过程中，就使基本医疗保险的参保人员常常感受到“身在异乡为异客”的无助与无奈。如此境遇的关键，主要在于基本医疗保险异地就医费用不能够即时结算。事实上，针对异地就医费用的结算问题，各地医保机构也一直在探索不同类型的异地就医费用支付与报销模式的便捷化。但是，基本医疗保险异地就医费用结算工作，因其涉及利益主体多样、业务范围广泛、资金规模庞大等特点，以及“健康服务需求和快速上升的服务成本与有限的经济资源之间的矛盾不断扩大”， ①始终是一个不容回避的问题。因此，要解决好异地就医的结算问题，一方面要深化改革进一步提高个人账户与统筹基金的层次;另一方面，应对持续增长的医保费用实施有效控制。

一、异地就医渐成常态，类型多样挑战费用控制

异地就医因就医缘由不同，可分为异地转诊就医、异地安置就医、异地工作就医及异地急诊就医等。

异地转诊就医，是指参保人员转诊到统筹地区以外的医疗机构就医。这类就医主要是由于我国医疗卫生资源配置不均和国民健康意识增强而催生的异地转诊就医。有数据显示，2013年我国每千人口医疗卫生机构床位数城乡差距明显，城市为农村的2．19倍; 2013年每千人口卫生技术人员数地域差距明显，北京为贵州的4．24倍。 ①如此情形下，参保人员离开统筹地区前往医疗卫生资源丰富的大城市就医，寻求优质医疗服务，北、上、广等大城市遂成“全国看病中心”。异地转诊就医者选择就医医院时已不再以医疗服务价格为单一考量，而是更为看重大中型医院优质的人才技术设备优势以及解决疑难重病的成功率。

异地安置就医，是指参保人员退休后回统筹地区以外的原籍定居或随子女定居或长期驻外工作，在居住地发生的就医行为(它通常指退休或在职人员于外地连续居住或工作时间满一年以上的就医行为)。受国家政策影响，我国自建国初期至80年代中期，曾出现过大规模的人口迁移，支持工业基地建设、边疆建设、少数民族地区建设等，规模庞大的跨省职工队伍日后成为跨省异地安置就医退休人员。以青海省为例，以“三线”建设人员为主体的异地安置就医人员覆盖全国31个省份。

异地工作就医，是指在职人员离开统筹地区短期内(通常为一年以内)前往就医地工作，在工作地发生的就医行为。大量的流动人群跨地域工作放大了异地工作的就医人群，这一现象呈现出逐年增长的态势。2014年全国农民工总量为27395万人，其中外出务工16821万人，比上年增加211万人，增长1．3%。 ②大量的以外出务工为主体的短期流动人口，跨地域前往经济发达地区工作，因工作环境恶劣而致病发者，成为异地工作就医的代表人群。

异地急诊就医，是指参保人员因临时性出差、学习、探亲、旅游等原因在统筹地区以外医疗机构就医的行为。以海南省为例，医疗保险机构为迎合旅游人群的异地急诊就医需求，已与全国20多个省份建立了异地就医结算合作关系，为冬季前来旅游的人群提供便捷服务。

总体来看，我国异地就医人群持续稳定增长，费用结算涉及异地住院、异地门诊统筹、异地药店购药等多个就医环节。鉴于异地就医结算改革尚不成熟，医疗服务机构费用控制积极性有待激励，患者医疗费用控制意识淡薄，相关卫生体制改革等外部环境配套缺位，以及患者、医疗保险机构、医药部门在费用控制方面的良性关系尚未形成。我们看到，异地就医的各种矛盾交织缠绕，地域间医疗保险费用分担苦乐不均，各级政府、参保地医保机构(医疗保险提供方)、参保者(患方)、就医地医疗机构(医疗服务提供方)之间“三方四体”的多方博弈最终引发了医疗费用的不断上涨。

二、基本医疗保险异地就医费用持续上涨分析

异地就医因涉及跨地域医疗资源使用，就医地多采取抑制消费的政策，可控与不可控因素交织作用下，异地就医费用上涨呈现出独特运作机理。

(一)不可控因素分析

医疗费用上涨成为世界性难题，早已是公开的秘密。从全球范围收入弹性系数来看，人均GDP对人均卫生费用的弹性为1．13，其中高收入的发达国家的弹性系数达到1．47。 ③即经济发展水平、国民收入水平愈高，医疗费用上升的速度愈快。异地就医与经济发展互为正相关关系，就是患者在惠享卫生经济高速发展成果的同时，亦承担了医疗费用高昂上涨带来的压力。科技进步和医疗技术的发展是导致医疗费用持续上升的主要因素。 ④高新医疗技术进步、大型高端医疗器械的引进、新型药品的问世，带动了医疗服务成本的提高。比如，引进一台双源CT机就需要花费人民币上千万元。人类疾病谱、死因谱的重大变化也推动了医疗费用的大幅上升。2013年中国城乡居民主要疾病死亡率中，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病占据前三位。 ⑤影响人类健康和生命的主要疾患已由急性传染病渐变为非传染类疾病。非传染类疾病因其诊疗持续时间长、单次疗效不显著、复诊频率高等特点拉升了异地就医成本。如，高发于65岁以上人群的阿尔茨海默综合症，需要耗费大量的医疗卫生资源。“物价上涨、通货膨胀率”的作用同样不容小觑，它们可以导致卫生服务价格、医务人员工资周期性调整，进而引发医疗费用上涨。同时，由于医疗服务需求存在低价格弹性，医疗服务以及药品的上涨水平一般要高于同期的消费物价。

(二)可控因素分析

统筹层次。“从社会保障的观点看，理想的方案应当是对所有公民无一例外地提供治疗和预防性的各种医疗卫生服务，不设置报酬限额，在转院时也没有任何经济上的障碍。” ①我国的“二元三维式”医疗保险体系因统筹层次太低而放大了异地就医人员的数量。在区域性利益保护的背景下，城镇职工医疗保险市级统筹，城镇居民基本医疗保险县(市)级统筹，新农合则一般以县(市)级统筹为主，条件不具备的地方还存在乡(镇)统筹。目前我国医疗保险制度统筹单元约有2600多个，统筹层次不同，且整体统筹层次较低，离省统筹乃至全国统筹的目标相去甚远。与此同时，不同的统筹层次在筹资方式、支付水平、保障水平、制度监管等规范化程度上也存在较大差异，致使异地就医报销规定纷繁芜杂，地域间的利益冲突频发。另外，属地化管理原则导致各统筹地区药品、诊疗和服务设施“三大目录”各自为政，就医地借助这一制度缺陷采取消极性费用控制方法，抑制异地就医消费，降低患者的就医需求。国家卫计委的一项调查显示:在支付过医药费的受访者中，76．1%未报销过医药费，其中29．8%是因为不符合报销规定。 ②

异地就医费用结算方式中，多数地区采用垫付报销型，即由患者先行垫付全额医疗费用，再返回参保地办理报销手续。这种报销形式，不仅手续繁琐、劳心劳力，经济困难的患者常常因此放弃治疗，而且异地就医的实际报销比重也常低于参保地同级别医疗机构(未达到就医地起付线标准，或门诊费用不予报销，或药品费用不予报销等)，患者个人负担相对较重。另外，未实现异地就医即时结算的地区，费用报销周期较长，异地就医申请、材料提交、费用审核、医保拨款等系列流程常常需要耗费2周或1个月以上的时间，而且非定点医疗机构不受理异地就医患者的报销申请。同时，部分患者因不熟悉相关政策未按规定办理就医申请、备案登记等手续，也无法享受正常的医保待遇。

2．过度医疗。医疗欺诈、滥用和浪费是一个世界性难题，任何医疗保险制度都存在不同程度的欺诈、滥用和浪费行为。不同于养老保险、失业保险的定量支付方式，医疗保险运行因其涉及医疗服务环节，需采用费用补偿机制，支付方式多采取按服务项目付费的事后报销制，因此极易引发供方诱导需求现象，造就医疗服务行业领域的灰色风景线。异地就医的转入地医疗机构可能利用垄断优势、信息优势诱导患者过度消费医疗服务，部分异地就医患者基于自身利益考虑，也常常主动或被动地接受道德风险带来的医疗浪费，“小病大养”、“医患合谋”骗取医疗保险基金。如此一来，异地就医费用控制处于监管盲区，异地就医患者与就医地医疗机构之间的“委托－代理”关系无法以明确的合同机制来约束，参保地医疗保险机构与就医地定点医疗机构之间的二次“委托－代理”关系也无力发挥监督作用。参保地难以对就医地医疗服务质量及医疗费用上涨实施有效监管，既不能对医疗服务提供即时监控，也无法对药店等相关部门采取监督措施，面对异地就医过程中的“医患共谋”行为束手无策。

3．管理成本。异地就医结算服务因涉及区域间的医疗资源共享、部门间的利益平衡与协调等内容，必然会增加大量的管理成本。在“金保一期工程”、“金保二期工程”的基础上，要将诊疗记录、费用明细等信息及时收集，需要医保经办机构与定点医疗机构等实现全国联网;跨地域协调医疗卫生资源，需要政府责、权、利的重新调整和安排;建立真正意义上的智能监控系统，实现由事后向事前、事中监管转变，需要各级财政鼎力支持;提高异地就医便携性和费用结算透明度，需要加大舆论宣传与政策解释力度，等等。这一系列改革目标的实现，在提高服务效率的同时也会增加管理成本。但是，我们也应当看到，构建快捷高效的异地就医结算服务体系和完善医疗保险全国层面的信息化手段，也是降低管理成本的有效途径。

三、医疗保险异地就医结算费用控制方法探讨

(一)借鉴他国经验，构建专属法规体系，成立国家层面的异地就医协调机构

“他山之石，可以攻玉”，我国跨省域异地就医费用结算工作可以借鉴欧盟跨国医疗管理的成功经验。欧盟医疗保障体系国家共有31个(欧盟本身27个成员国)，成员国之间在经济实力、文化背景、医疗保障体系等方面均存在较大差异，与我国经济发展水平不均衡的国情有一定的相似性。欧盟《阿姆斯特丹条约》在《罗马条约》的基础上，对公共卫生、医疗保险关系跨国转移等问题做了详尽安排。如第129条第1款规定:共同体应该通过鼓励成员国之间的合作，如必要，支持他们的行动，对保证高水平的人类健康水平做贡献。欧盟还对社会保障协调问题制定了《欧共体1408/71号条例》和《欧共体574/72号条例》，并根据条例设立跨国就医管理协调机构，协调和监督欧盟内部的跨国就医。协调机制采用累计缴费原则，成员国之间医疗保险报销额度相同，鼓励欧盟内部跨国就医医保关系建立在工作属地原则之上，建议超一年以上跨国工作人群纳入工作地医疗保险体系范围。这一点与医保业绩较好的其他发达国家(美国、加拿大等)医疗保险关系跨地域转移的政策倾向一致。

我国可借鉴欧盟跨国就医经验，制订切实可行、操作性较强的异地就医费用结算制度，制定专属的法律法规，扫除区域壁垒，建立良性合作机制，实现基本医疗保险费用控制由人治转为法治。采取柔性行政管理手段，灵活处理区域间医保利益冲突问题。在确保异地就医工作严肃性的同时，适时调整与完善管理方式、报销标准等内容。鼓励就医地管理而非统筹地管理的原则，保障患者在就医地能够即时享受到与参保地一致的医疗保险待遇。建立定点医疗机构、异地医保经办机构、药品经销商黑名单制度，即时公开不良记录，以便实施重点监管。在专属法律框架下，建议成立国家层面的异地就医费用控制协调机构，中央政府一级设立国家层面的异地就医协调领导小组，垂直领导各省市级的异地就医协调工作小组，平衡各级政府、地域间医保经办机构、定点医疗机构、各大药店之间的利益关系，寻求多方利益主体对异地就医医疗费用控制的认同与支持。

(二)提高统筹层次，分档缴费基数，完善异地就医信息管理系统

国家层面的统筹层次可以保障医疗资源的公平有效配置，统筹层次的提高，有益于异地就医结算服务工作的落实。我国城乡三大医保制度分立运行与低统筹层次管理之间矛盾交织，加剧了异地就医的管理难度。各地区因经济发展差异、人均收入不同而带来的医疗保险水平上的差距成为了异地就医结算问题的根本障碍。对此，近期可将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民医疗保险，待时机成熟，再将城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险统一为全民健康保险制度。东部经济发达地区可加快整合步伐，率先试点稳步推进，中西部经济欠发达地区可参考东部地区经验，制订适合自身发展特点的方案措施。一体化目标实施过程中，可分档缴费基数，调整缴费比例，建立多层次的筹资机制，由参保人群根据自身收入水平自主选择缴费档次。具体来说，中央政府层面出台标准化、可操作性的政策文件，避免各省(市、区)随意升降筹资待遇标准;科学厘定统筹费率，加入动态分析，根据国民收入水平适时调整筹资标准;鉴于异地就医人员类型多样，可学习欧盟的跨国就医人员的分类方法，分类别选择报销比例与报销模式，鼓励条件优越的单位与个人积极缴费，扩大医保基金筹资规模。

在统筹层次提高的基础上，立足全国层面，建立起“互联互通、数据共享”的信息管理系统和异地就医结算平台。2004年起，欧盟升级采用电子医保卡替代纸板版的31种E表格，满足了跨国就医需求以及医保费用报销的需要。电子信息包括参保者的姓名、照片、年龄、性别、国籍、身高、血型、血压等个人信息与基本健康状况，过往病史以及问诊记录。我国亦可借鉴其经验，在实现国家层面信息化管理的基础上，及时录入、修改和更新参保对象的诊疗信息，满足异地就医需求实现即时报销。通过大数据综合分析异地就医患者以及健康参保人群的医保信息、就医信息，建立异地就医费用风险预警机制和健康预警机制，及时调整医疗保险费用控制政策，可以确保医疗费用上涨幅度在可控范围之内。

(三)加大财政补贴与监管力度，补足资金短板，接受社会监督

在属地化、碎片化的背景下，医保基金公平分担问题成为异地就医结算服务改革的关键所在，特别是对就医地医保基金的损失补偿。从国际范围来看，医保被保险人自付比例一般为20%左右，超出这一比例，病人的就诊率会显著下降。从我国的情况看，异地就医报销比例离70%的报销水平还有相当的距离。一个国家卫生总费用中预付所占的比例将决定其灾难性支出发生的状况——预付的比例越高，财政灾难的危险性越低。 ①鉴于财政资金政策导向和利益平衡能力较强的实际，各级政府需要加大医疗卫生投入，从而对异地就医医保费用大幅攀升起到实质性的抑制作用。总体上看，我国基本医疗保险运行呈现出:东部地区因经济比较发达，人均收入较高，医保基金收缴情况良好，财政补贴力度较低;中西部地区与之相反，医保支出中财政负担比例普遍偏高。因此，在异地就医过程中，政府相关部门需要转变工作思路，对于异地就医人群的转入地——东部经济发达地区，加大财政支持力度，协助就医地应对就医人群拥挤、医疗资源损失等问题。中央政府应积极协调财政预算，建立国家层面的异地就医医疗保险调剂基金，解决因异地就医而带来的区域利益冲突问题，定期划拨、审计、监督，实现就医地医保基金收支平衡。加强财政投入长远规划，建立科学、规范的长效保障机制，重点关注利益受损地区和经济困难群体。

从世界各国医疗保险体制改革的经验来看，“被保险人从一个消极的消费者转变为积极的参与者，能够通过法律手段维护自己的权利。这种权利的获及，体现在医疗服务机构的话语权以及自由选择保险人的权力上”。 ①2012年，英国《健康和社会服务法》提出了“共同决策”原则，强调“没有我参与就别为我做任何事”;指出，在医疗监督过程中，需要政府、医保机构、患者共同参与决策。反观我国，在异地就医政策的制订过程中，社会公众与患者的利益表达渠道缺失，涉及切身利益的意愿被忽视甚至抑制。为此，应有针对性地成立异地就医医疗保险监督委员会，由各级政府、医保经办机构、医疗服务机构、雇主、雇员以及专业人士组成。定期召开会议，听取和审议异地就医医疗保险基金收支、运行情况报告。加大信息披露力度，发挥公众、患者、研究者等社会舆论的监督作用，改进医疗服务机构与医疗保险机构的可问责性。

(四)改革医保支付方式，推进按病种付费预付制度，规避道德风险

第三方支付机制下，按服务项目付费的事后报销方式因自身缺陷可能会导致异地就医患者陷入贫苦窘境，与医保制度的设计初衷不符，也无法激励医生与患者自发形成节约医疗成本的内在动力。在异地就医过程中，医疗费用的控制重点应放在医疗服务的提供方，这样可以有效地规避道德风险，降低医疗费用并有效实施监管。从国际经验看，按病种付费、按人头付费的预付方式不失为一种好的尝试。按病种付费在推行之初成本略高，但仍为多数医疗保险水平较高的国家认可并采用。美国、澳大利亚、德国、南非等国都先后实行按病种预付费制度，并且都大大改进了医院绩效。通过按病种预付费制度，门诊治疗落实了按人头付费，而且将费用支出的上涨风险转移给了医疗服务的提供者，从而提高医疗服务质量与效率。

按病种付费依据循证医学与临床路径，将疾病种类按照轻重程度、有无合并症、并发症等因素分为若干种类，分别制定费用补偿标准，一次性向医疗机构付清医疗费用。预付费用的高低与参保者所患疾病及诊断类型有关，而与所耗费的实际医疗成本关联性不高。按病种付费激励医疗服务机构主动降低医疗成本，尽可能缩短患者住院时间，有效抑制“供给诱导需求”行为，减少大中型医院迫于创收压力采取的购进大型设备、高价耗材、过度医疗等行为，降低医患双方道德风险，有效控制医院、医生的灰色收入。医疗服务机构可以积极参与供给竞争，提升医疗技术水平，提高医疗服务效率，改善因信息不对称而形成的医患关系。

(五)构建分级诊疗服务模式，推动医疗资源配置重心下移

异地就医过程中，北、上、广等地的三级甲等医院承接了大量常见病、多发病的就诊工作，医疗资源成本浪费与医疗服务体系低效等弊端显露无疑。事实上，目前70%左右的常见疾病可以在基层医疗机构诊治，只有30%左右的疑难危急重病需要在二级、三级医院诊治。因此，重新配置医疗卫生资源，引导异地就医患者合理选择就医区域，完善各级医疗机构分工协作机制也成为了医疗费用控制的关键。首先，应积极落实基层首诊制度，任何疾病(除急诊以外)均须在基层医疗机构首诊。最早实行社区医疗的英国，家庭医生首诊制度解决了国民90%左右的常见病、多发病问题。因此，应加大对基层社区医院的财政投入，通过定点对口支援、医师多点执业、人员业务培训等方式，缩小与二、三级医院之间的医疗服务差距。其次，逐步完善双向转诊制度，基层医疗机构与二、三级医院之间医疗服务价格重新定级，拉升价格差距。二、三级医院应设立“双向转诊”窗口，方便患者“转上”与“转下”，鉴于患者对基层医疗机构的信任感不足，可重点做好“转下”的舆论宣传与知识讲解。借助信息化建设优势，大中型城市高水平医师可向基层医疗卫生机构提供远程技术支持，内容可包括网络会诊、病理、影像、心电图诊断等。再次，推进急慢分治，鼓励优质医疗资源向基层医疗机构倾斜。基层首诊制度在防治慢性疾病方面效果明显，可最大限度地发挥基层医疗机构的预防保健职能，倡导人们养成文明健康的生活方式，二、三级医院专科医师可定期前往基层医疗机构，对慢性病和康复期患者进行会诊。最后，完善与分级诊疗相适应的相关配套政策。积极调整医保支付比例，给予基础医疗机构就诊居民政策倾斜，并严格控制越级诊疗。完善医疗救助制度，重点关注因病致贫、因病返贫的经济困难群体。加大公立医院改革力度，逐步取消公立医院行政级别，落实公立医院院长年薪制。全面实施医药价格改革，为鼓励基层就医，增加一定比例的国家基本药品报销目录以外的药品，丰富基层医疗机构的药品配备。

(责任编辑:栾晓平)

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