CT静脉窦高密度征对不同部位不同阶段颅内静脉窦血栓的诊断意义

李 倩，杨雅文，田成林，蒲传强，于生元

解放军总医院 神经内科，北京 100853

CT静脉窦高密度征对不同部位不同阶段颅内静脉窦血栓的诊断意义

李 倩，杨雅文，田成林，蒲传强，于生元

解放军总医院 神经内科，北京 100853

目的评价头颅CT平扫“高密度征”对不同部位、不同阶段颅内静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)的诊断价值。方法收集2006 - 2013年我院诊断为颅内静脉窦血栓的49例患者的影像资料，入组患者均行颅脑CT平扫、MRI及DSA/MRV/CTV检查。以MRI+DSA/MRV/CTV作为确定血栓形成部位金标准。统计上矢状窦、左侧横窦和乙状窦、右侧横窦和乙状窦、直窦血栓在不同时间段进行CT平扫时异常“高密度征”的阳性率。结果49例中，经MRI+DSA/ MRV/CTV证实92个静脉窦存在血栓，部位分布为上矢状窦31个，左侧横窦和乙状窦25个，右侧横窦和乙状窦26个，直窦10个。CT“高密度征”对上矢状窦、左侧横窦和乙状窦、右侧横窦和乙状窦及直窦血栓的识别阳性率分别为32.3%、40%、42.3%、90%；在发病后≤7 d、8 ～ 30 d、＞30 d时行CT检查，“高密度征”的阳性率分别为80.8%、37.0%、23.1%。结论头颅CT平扫“高密度征”能够识别不同部位静脉窦血栓，对直窦血栓识别率最高。在颅内静脉窦血栓形成≤7 d时，头颅CT平扫通过“高密度征”能较敏感地识别大静脉窦部位血栓；病程＞7 d时，头颅CT平扫仍能识别部分CVT，这对于临床上早期识别并诊断CVST具有重要的提示意义。

颅内静脉窦血栓；头颅CT平扫；高密度征

颅内静脉和静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一种少见的脑血管疾病，占全部卒中的0.5% ～ 1%[1-2]。其临床表现缺乏特异性，影像学检查是确诊的主要手段[3-4]。头颅电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)往往是患者最早接受的影像检查[5-6]，掌握CVST的CT影像特点，有助于早期识别可疑CVST患者，为进一步检查及确诊赢得时间[7-9]。有文献报道[10-11]，在血栓形成的静脉窦部位，CT上可表现为高密度改变，呈现高密度的“条索征”或“三角征”，统称为高密度征。血栓形成后，随着时间延长，血栓内组织及化学成分的变化使血栓的密度呈现动态变化过程。了解不同部位、不同阶段CVST患者CT影像上“高密度征”的出现规律，有助于正确解读CT结果，及时、准确发现CVST。

资料和方法

1资料 资料来自于2006 - 2013年本院神经内科收治的经MRI + DSA/MRV/CTV检查确诊的CVST患者共49例，均接受了头颅CT平扫检查。其中男性25例，女性24例，年龄16 ～ 68(32.63±11.73)岁。

2影像检查及图像分析 普通横轴位头颅CT平扫，层厚5 mm，窗位38 HU，窗宽82 HU。记录CT检查与症状发生的时间间隔，按≤7 d、8 ～ 30 d、＞30 d分为3个阶段。由两名神经内科医师进行双盲影像分析。一名医师分析横轴位CT影像，判断上矢状窦、左、右侧横窦乙状窦、直窦部位是否存在异常“高密度征”。根据静脉窦走行与CT扫描平面的关系，高密度征可呈现为致密“三角征”和“条索征”(图1)。该医师不知道患者的MRI + DSA/MRV/CTV检查结果。另一名神经内科医师根据MRI + DSA/MRV/CTV的结果，确定上矢状窦、左、右侧横窦乙状窦、直窦是否有血栓形成，该医师不知道患者的CT检查结果。

3统计学分析 以MRI + DSA/MRV/CTV判定的血栓形成部位为金标准，统计上矢状窦、左侧横窦和乙状窦、右侧横窦和乙状窦、直窦血栓在不同时间段进行CT检查时异常“高密度征”的阳性率。

结 果

经DSA/MRV/CTV证实，49例患者中共有92个静脉窦存在血栓形成，其中上矢状窦31个，左侧横窦和乙状窦25个，右侧横窦和乙状窦26个，直窦10个。“高密度征”在直窦血栓发生率最高(90%)，其次为右侧横窦乙状窦(42.3%)、左侧横窦乙状窦(40%)，上矢状窦最低(32.3%)(表1)。CT扫描距离发病时间越短(≤7 d)，阳性率越高(80.8%)，随时间延长阳性率逐渐降低，8 ～ 30 d阳性率为37.0%，＞30 d阳性率为23.1%。各部位静脉窦血栓在CT、T1WI及T2WI上的表现见图1。CT上“高密度征”阴性的CVST患者头颅MRI上的表现见图2。

讨 论

颅内主要静脉窦血栓所致的CT高密度征在不同位置的具体形态有所不同。上矢状窦血栓在CT横断面上呈三角形密度增高影，即致密“三角征”；而横窦乙状窦血栓则表现为枕骨下方条带状高密度影，即“条索征”；直窦内血栓为后纵裂池内线条状高密度，边界清且规则，也呈条索样改变。本研究将这些静脉窦部位出现血栓所表现出的致密“三角征”和“条索征”统称为“高密度征”(图1)。

本研究发现，在血栓形成后的不同阶段，CT影像上血栓形成的静脉窦“高密度征”的出现率不同。其中在第一阶段(≤7 d)最高(80.8%)，而在8 ～ 30 d及＞30 d的静脉窦血栓，其识别的阳性率大大降低。这与血栓组织成分的演变过程紧密相关。血栓在CT上的信号强度与血栓的血细胞比容、血块收缩程度及血红蛋白含量有关[12-13]。在超急性期(＜12 h)、急性期(12 h ～ 2 d)及亚急性早期(2 ～ 7 d)，血栓在CT上表现为高密度，是因为血液从血管内溢出，氧合血红蛋白脱氧，血凝块收缩、脱氧血红蛋白被氧化成正铁血红蛋白；在亚急性期的晚期(8 d ～ 1个月)，红细胞溶胞作用以及血红蛋白的分解使CT上血栓的密度降低至等密度；慢性期(＞1个月)，血栓吸收或再通，遗留低密度改变[14]。血栓“高密度征”是静脉窦内新鲜血栓在CT上的征象[15]，随着血栓形成时间的延长，经历血栓的机化及血管的部分再通，此征象会逐渐消失[16]。本研究中，在症状发生后7 d、乃至1个月后仍能在部分血栓形成的静脉窦部位发现“高密度征”，其原因可能与闭塞或狭窄的静脉窦部位血流缓慢、淤滞有关，也不排除血栓有动态扩大的可能。

就部位而言，通过“高密度征”诊断直窦血栓阳性率最高，考虑与直窦血栓患者病情较其他部位重、就诊早有关。CT“高密度征”对横窦乙状窦血栓的阳性识别率＞40%，显著高于其他部位血栓的识别率，考虑系横窦走行与CT横轴位成平行关系，故CT横轴位扫描其截面积较大，易识别；而上矢状窦与横轴位呈垂直关系，其扫描截面积较小，容易遗漏。因此在临床中，若遇到上述“高密度征”改变，应警惕CVST，但需要鉴别有类似影像的其他疾病[17-18]。横窦的高密度条索征需与硬膜下血肿相鉴别，后者一般呈新月形，横断面可多个层面显示，而静脉窦血栓的高密度呈带状，一般单个层面显示最清晰，与乙状窦相延续更支持血栓形成。直窦血栓形成易被误诊为蛛网膜下腔出血，但直窦血栓形成的高密度边界清晰，其周围蛛网膜下腔存在。弥漫多发静脉窦血栓形成若显示为多个静脉窦高密度，需与高血红蛋白血症引起的普遍颅内血管高密度相区别，颅内动脉、静脉及静脉窦均呈均匀高密度，是支持高血红蛋白血症的有力证据。本研究的CT平扫识别CVST阳性率较其他研究偏高[19]，由于为回顾性研究，不能排除各时期比例选择的偏倚。

表1 颅内静脉窦血栓患者不同部位及不同阶段静脉窦血栓在头颅CT上“高密度征”的阳性率Tab. 1 Positive rate of dense vein sign of venous sinus thrombosis in different sites and states on axial noncontrast enhanced brain CT in CVST patients (n, %)

图 1 不同部位静脉窦血栓在CT、T1WI及T2WI上的表现正常上矢状窦(A)、右侧横窦乙状窦(B)、直窦(C)在头颅CT、T1WI、T2WI的表现，A’、B’、C’为相对应的各静脉窦血栓的图像。箭头指向为静脉窦部位，正常的静脉窦在CT上表现为等或低密度，MRI上为“流空”的低信号；静脉窦血栓患者其静脉窦在CT上呈高密度，MRI上呈等或高信号Fig. 1 Presentation of each venous sinus thrombosis on CT, T1WI and T2WI Normal superior sagittal sinus (A), right transverse sinus and sigmoid sinus (B), straight sinus (C) on axial CT, T1-weighted MR image and T2-weighted MR image; Corresponding venous sinus thrombosis on axial CT, T1-weighted MR image and T2-weighted MR image (Column A’,B’,C’ arrow). Normal superior sagittal sinus showed hypointense, isointense on CT and hyperintense on MRI; while venous sinus in patients with venous sinus thrombosis showed hyperintense on CT and MRI

图 2 头颅CT上“高密度征”阴性的CVST患者头颅MRI的表现上矢状窦、侧窦血栓在头颅CT上无“高密度征”表现(A列)，但在头颅MRI平扫的T1WI(B)及T2WI(C)上相应部位流空信号消失，代之以等或高信号，血栓形成后期可表现为低信号Fig. 2 Presentation of brain MRI of CVST patients withnegative dense vein sign on CTThrombosis in superior sagittal sinus, right transverse sinus and sigmoid sinus were negative on axial CT (Column A), however, they were positive on T1-weighted MR image (Column B) ,T2-weighted MR image (Column C)

综上，头颅CT平扫“高密度征”能够识别不同部位静脉窦血栓，对直窦血栓识别率最高。在颅内静脉窦血栓形成≤7 d时，头颅CT平扫通过“高密度征”能较敏感地识别大静脉窦部位血栓；病程＞7 d时，头颅CT平扫仍能识别部分CVST，熟悉这种影像表现，对于临床上早期识别并诊断CVST具有重要意义。

1 Saposnik G， Barinagarrementeria F， Brown RD， et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association［J］. Stroke， 2011， 42（4）： 1158-1192.

2 Piazza G. Cerebral venous thrombosis［J］. Circulation， 2012， 125（13）：1704-1709.

3 Boukobza M， Crassard I， Bousser MG， et al. Mr imaging features of isolated cortical vein thrombosis： diagnosis and follow-up［J］. AJNR Am J Neuroradiol， 2009， 30（2）： 344-348.

4 Tsai FY， Nguyen B， Lin WC， et al. Endovascular procedures for cerebrovenous disorders［J］. Acta Neurochir Suppl， 2008， 101：83-86.

5 Kocher KE， Meurer WJ， Fazel R， et al. National trends in use of computed tomography in the emergency department［J］. Ann Emerg Med， 2011， 58（5）： 452-462.

6 Palena LM， Toni F， Piscitelli V， et al. CT Diagnosis of Cerebral Venous Thrombosis： Importance of the First Examination for Fast Treatment［J］. Neuroradiol J， 2009， 22（2）：137-149.

7 Dentali F， Ageno W. Cerebral vein thrombosis［J］. Intern Emerg Med， 2010， 5（1）： 27-32.

8 Vijay RK. The cord sign［J］. Radiology， 2006， 240（1）：299-300.

9 Linn J， Brückmann H. Cerebral venous and dural sinus thrombosis*： state-of-the-art imaging［J］. Clin Neuroradiol， 2010， 20（1）：25-37.

10 Garetier M， Rousset J， Pearson E， et al. Value of spontaneous hyperdensity of cerebral venous thrombosis on helical CT［J］. Acta radiol， 2014， 55（10）： 1245-1252.

11 Filippidis A， Kapsalaki E， Patramani G， et al. Cerebral venous sinus thrombosis： review of the demographics， pathophysiology， current diagnosis， and treatment［J］. Neurosurg Focus， 2009， 27（5）：E3.

12 Black DF， Rad AE， Gray LA， et al. Cerebral venous sinus density on noncontrast CT correlates with hematocrit［J］. AJNR Am J Neuroradiol， 2011， 32（7）： 1354-1357.

13 Kozic D， Zarkov M， Semnic RR， et al. Overlooked early CT signs of cerebral venous thrombosis with lethal outcome［J］. Acta Neurol Belg， 2010， 110（4）： 345-348.

14 Kidwell CS， Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage［J］. Lancet Neurol， 2008， 7（3）：256-267.

15 Karthikeyan D， Vijay S， Kumar T， et al. Cerebral venous thrombosisspectrum of CT findings［J］. Indian J Radiol Imaging， 2004， 14：129-137.

16 Rizzo L， Crasto SG， Rudà R， et al. Cerebral venous thrombosis：role of CT， MRI and MRA in the emergency setting［J］. Radiol Med， 2010， 115（2）： 313-325.

17 曹代荣，游瑞雄，李银官，等.多层螺旋CT平扫诊断脑静脉窦血栓形成的价值［J］.中国医学影像学杂志，2009，17（4）：282-286.

18 韦盛强.脑静脉窦血栓形成的影像学表现［J］.吉林医学，2013，34（23）：4785-4786.

19 Guenther G， Arauz A. Cerebral venous thrombosis： a diagnostic and treatment update［J］. Neurologia， 2011， 26（8）： 488-498.

Value of dense vein sign on non-contrast enhanced CT of cerebral venous sinus thrombosis in different sites and states

LI Qian, YANG Yawen, TIAN Chenglin, PU Chuanqiang, YU Shengyuan
Department of Neurology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TIAN Chenglin. Email: tianchenglin719@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of dense vein sign on non-contrast enhanced CT of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) in different sites and states.MethodsNeuroimaging data about 49 patients with CVST who all underwent CT, MRI and DSA/MRV/CTV in our hospital from 2006 to 2013 were collected. Results of MRI and DSA/MRV/CTV were employed as the golden standard to determine thrombosis in superior sagittal sinus, transvers and sigmoid sinus, as well as strait sinus. The positive rate of dense vein sign in different periods after onset of symptoms was analyzed.ResultsOf the 49 patients, thrombosis was detected in 92 major cerebral venous sinus based on MRI+DSA/MRV/CTV, including 31 in superior sagittal sinuses, 25 in left transverse sinuses and sigmoid sinuses, 26 in right transverse sinuses and sigmoid sinuses, 10 in straight sinuses. The positive rate of dense vein sign in the above thrombosed sinuses was 32.3%, 40%, 42.3%, 90% respectively. And the positive rate of dense vein sign was 80.8% within 7 days, 37.0% between 8 and 30 days and 23.1% after 30 days of symptoms onset.ConclusionDense vein sign on axial non-contrast enhanced CT can identify venous sinus thrombosis and it is a sensitive feature of thrombosis in major cerebral venous sinus within 7 days while it can be found less frequently after 7 days. Identification of the incidence of dense vein sign on non-contrast enhanced CT is a useful tool in the diagnosis of CVST.

cerebral venous sinus thrombosis; craniocerebral CT; hyperdense sign

R 743.9；R 814.42

A

2095-5227(2015)05-0437-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.008

时间：2015-02-16 09:46网络时间地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150216.0946.001.html

2014-11-24

首都医学发展科研基金(2009-2037)

Supported by the Capital Medical Development and Research Foundation (2009-2037)

李倩，女，在读硕士，医师。专业方向：脑血管病。

Email: liqian12127@163.com

田成林，男，博士，主任医师。Email: tianchenglin719@ aliyun.com