术中神经监测对分化型甲状腺癌再次手术中保护喉返神经的作用

臧 宇，田 文，姚 京

1解放军总医院 普通外科，北京 100853；2解放军总医院第一附属医院 普通外科，北京 100048

术中神经监测对分化型甲状腺癌再次手术中保护喉返神经的作用

臧 宇1，田 文1，姚 京2

1解放军总医院 普通外科，北京 100853；2解放军总医院第一附属医院 普通外科，北京 100048

目的探讨术中神经监测技术在分化型甲状腺癌再次手术中保护喉返神经的作用。方法回顾性分析2012年10月-2014年10月解放军总医院普通外科收治的92例分化型甲状腺癌再次手术并应用术中神经监测仪保护喉返神经的患者资料。结果所有手术均顺利完成，无术后出血、饮水呛咳及手足麻木发生。术中出现3例喉返神经肌电信号一过性异常。术后2例暂时性喉返神经损伤，未出现永久性喉返神经损伤。结论术中神经监测仪能协助术者在术中快速有效地发现喉返神经，降低喉返神经损伤发生率，值得在甲状腺再次手术中推广应用。

分化型甲状腺癌；术中神经监测技术；喉返神经

甲状腺癌是内分泌肿瘤和头颈肿瘤中占比最大的恶性肿瘤，而分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)在甲状腺恶性肿瘤中占95%左右，分化型甲状腺癌又可分为乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡状甲状腺癌(follictalar thyroid carcinoma，FTC)。分化型甲状腺癌首选手术治疗[1]，预后较好。但因各种原因一些患者需要再次手术，前次手术造成的结构破坏、组织粘连及瘢痕导致再次手术的难度增加，喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤率亦随之增加。据国内报道，甲状腺癌再次手术暂时性RLN损伤率为1.5% ～ 5.0%，永久性RLN损伤率为0.3% ～ 5.0%[2]，而国外两项数据分别高达1.0% ～ 10.0%和1.0% ～ 5.6%[3]。甲状腺术后RLN损伤可导致患者声音嘶哑，甚至呼吸困难，严重影响患者生活质量[4]。因此，如何在再次手术中保护RLN是每个甲状腺专科医生共同面对的难题。1969年Flisberg和Lindholm[5]率先提出将术中神经监测技术(intraoperative nerve monitoring，IONM)应用于甲状腺手术，通过电生理刺激，了解术中有无神经的损伤，确定神经功能完整性。随着神经监测设备和操作系统的日趋完善，这一技术在欧美国家已普遍投入临床应用，但国内应用较晚且有关报道较少。我们在分化型甲状腺癌再次手术中应用IONM验证其能否降低喉返神经损伤率，取得了良好的效果，报告如下。

资料和方法

1资料 2012年10月- 2014年10月在我科接受DTC再次手术并应用IONM的患者共计92例，其中女性80例，男性12例，年龄22 ～ 69(43±0.9)岁。所有患者术前均接受过1次手术。距前次手术时间4 d ～ 42个月，平均24.4个月。

2前次手术方式及病理类型 前次手术方式：甲状腺肿物切除32例，患侧腺叶次全切除35例，患侧+峡部切除25例；中央组淋巴结清扫16例，患侧颈部淋巴结清扫3例。前次手术常规病理类型：乳头状癌79例，滤泡状癌13例。

3再次手术原因 未行术中冷冻病理学检查(缺乏冷冻病理检查设备)、术后石蜡病理切片证实为DTC 32例；甲状腺癌仅行患侧腺叶次全切除，术后局部复发35例；患侧Ⅵ区淋巴结转移33例；患侧非Ⅵ区淋巴结转移10例。

4术前检查 所有患者术前均行甲状腺超声检查、甲状腺功能监测检查、甲状腺球蛋白测定及喉镜检查，必要者行细针穿刺细胞学检查及纵隔(肺)增强CT及PET-CT检查。

5IONM的设备和使用方法 采用美国Medtronics Xorned公司生产的NIM-Response3.0实时肌电图监测仪。气管导管采用Medtronic Xomed NIM标准加强型气管导管(女式导管内径6.0 mm，男式导管内径7.0 mm)。直接喉镜检查下，将导管蓝色区域的中心部位(暴露电极的3 cm处)与声带相接触。将导管逆时针旋转约30°以防止电极转动，在右嘴角处固定。检查电极阻抗及阻抗差值，使单电极阻抗＜5 kΩ、阻抗差值＜1 kΩ。查看肌电基线，使基线波动在10μV左右。设置事件阈值为100μV。迷走神经刺激的强度为1.0 ～ 3.0 mA，直接刺激喉返神经的强度为0.8 ～ 1.0 mA。全麻药物诱导麻醉后，使用IONM专用气管插管；将操作系统调至“甲状腺及甲状腺旁腺”监测模式；将接地传导回路电极针刺入乳头水平的胸骨处；将气管导管、接地传导回路电极针和刺激探针的导线连接至接线盒；术中使用刺激探针探测可疑组织(图1)，若为RLN，仪器则发出“嘟嘟嘟”警示音，显示屏出现相应肌电信号波形图像(图2)；若探测到非RLN或系统连接、仪器某部分出现问题，则没有声音产生及相应波形图像。

图 1 使用IONM探针探测RLNFig. 1 Probe RLN with IONM

图 2 RLN的EMG图形Fig. 2 EMG graphics of RLN

结 果

1一般情况 所有手术均顺利完成，手术时间85 ～130 min，平均115 min；术中出血30 ～ 70 ml，平均45 ml；累计术后引流量80 ～ 120 ml，平均115 ml。术后病理均与术前相符。所有患者术后均无出血、饮水呛咳及手足麻木发生。

2手术方式 67例行患侧残余腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除术、25例行患侧残余腺叶+峡部+对侧腺叶全切除术；66例患者行中央组淋巴结清扫术、10例行中央组淋巴结清扫术+颈侧淋巴结功能性清扫术。

3RLN损伤情况 术中出现RLN肌电信号一过性丢失3例(3.3%，见表1中1 ～ 3病例)，其原因分别为气管插管位置不当、术中追加肌松药物、IONM设备故障，待故障原因排除后，均恢复信号接收，术后患者声音正常；术后声音嘶哑2例(2.2%，见表1中4 ～ 5病例)，给予神经营养药物治疗，分别于术后3 d与2个月时恢复术前声音情况，喉镜复查声带运动状态同前，即出现暂时性RLN损伤2例(2.2%)，未出现永久性RLN损伤。

4随访 本组92例患者再次手术后有79例获得随访，随访率为86.9%，随访时间3 ～ 25个月，平均15个月，随访持续进行中。未出现死亡病例，定期复查未发现复发及其他并发症。

表1 术中肌电信号异常情况分析Tab. 1 Analysis of intraoperative EMG anomalies

讨 论

全程解离RLN肉眼直视下保护RLN是大多数甲状腺外科医生的共识，但据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3% ～ 18.9%[6-10]。本研究结果示，暂时性RLN损伤2例(2.2%)，未出现永久性RLN损伤，低于国内外报道的甲状腺癌再次手术未使用IONM的暂时性及永久性RLN损伤率，说明在熟悉掌握甲状腺及周围组织解剖、认真谨慎地探寻RLN走行、规范使用IONM的前提下，可降低DTC再次手术RLN损伤率。

再次手术RLN保护难点：即便是高年资甲状腺专科医生，在初次甲状腺癌手术中探查及保护RLN时，尚存在一定风险，加之由前次手术造成的不可避免的结构混乱、解剖变异及瘢痕牵拉等因素，再次手术时探寻及保护RLN更是难上加难。因此甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)[11]指出：甲状腺再次手术、解剖结构紊乱、组织粘连重者优先考虑使用术中神经监测。

IONM监测与麻醉：IONM的使用需要与麻醉配合。术中肌松剂可影响肌肉电信号的传导，术前麻醉诱导建议选用中效或短效肌松剂，中效肌松剂要小于常规麻醉诱导用量，建议选用1倍ED 95中效非去极化肌松剂，术中监测结束前避免追加肌松剂。本组中编号2术中RLN信号丢失的原因即麻醉师术中追加肌松剂。因此，术前应与麻醉医生做好沟通协调。IONM应用的是特制的气管插管，应将导管蓝色区域的中心部分(暴露电极的3 cm处)与真声带相接触。本组中编号1术中信号丢失后检查气管导管，发现其位置改变，调整后恢复信号接收。

IONM探寻RLN的体会：文献报道有多种针对甲状腺癌复发手术RLN的寻找办法，笔者建议本着谨慎保守的态度，采取肉眼识别结合IONM辅助的方式，遵循甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南建议显露进而保护RLN。术前条件允许的话，可咨询前次手术医生，了解患者是否存在RLN变异及其变异情况。解剖显露RLN要从粘连较轻、瘢痕较柔软的部位开始，易于梳理解剖层次，便于操作，严禁首先从瘢痕处解剖[12]。在识别RLN之前，探测同侧迷走神经，此项操作阳性结果可结合气管食管沟处的阴性结果和RLN入喉处的阳性结果判断喉不返神经。在RLN尚未显露时，可借助IONM粗探RLN大致走向，粗探的刺激电流不可＞2 mA，当需要仔细辨别时，电流降至1 mA，防止造成电损伤，正常的振动幅度为是700 ～ 1 500μV[11]，判断出大致走向后，推荐从甲状腺中极水平的外侧开始寻找，沿Berry韧带游离，可缩短RLN游离长度并保护甲状腺旁腺的血供。在暴露RLN过程中应格外注意甲状软骨下角RLN入喉处、甲状腺背侧气管食管沟、甲状腺下动脉与RLN交叉处等肉眼识别RLN的解剖标志。RLN神经入喉前多有神经分支，应分别予以保留，此处还多见细小的神经滋养血管，分离过程中易发生出血。气管食管沟附近多因前次手术的探查有较大范围的瘢痕粘连，有的粘连甚至将神经包裹，给神经的解剖带来很大困难，此处的操作应格外仔细，应在IONM确定周围及深面没有RLN的情况下完成。RLN与甲状腺下动脉交叉处以上的RLN位于甲状腺背侧，与甲状腺关系密切部分，易受第一次手术影响，粘连较重，也是容易损伤的部位，动脉以下为仅行甲状腺手术不涉及的部位，有学者推荐此区域可作为再次手术选择解剖神经的起始部位[12]，但其不利之处是RLN解剖游离距离较长，须注意避免损伤下甲状旁腺血供。笔者还提倡，在对可疑RLN或IONM确认过是RLN的组织的游离提拉过程中，动作应尽量准确、轻柔，避免分离动作过大，给RLN造成物理性的损伤。本组中编号4暂时性RLN损伤，分析其原因可能为术中牵拉用力过度。

即时神经监测与实时神经监测：术中可借助探针探测条索状组织是否为RLN，也可在神经尚未暴露时，探测组织深层是否有RLN走行，此两者为即时神经监测。但术中许多步骤如止血及取下标本时，需要对RLN进行持续监测，即实时监测。实时监测可帮助医生在神经功能完整的条件下完成手术操作，能够避免术者术中的不安情绪，也能减少术中的反复探测。因此，作者建议在RLN易损伤区域进行手术操作时，应实时连续监测RLN功能的完整性，一旦出现肌电信号明显减弱或消失(降低50%以上)，应立即停止操作，沿神经远端向近端检测，确定损伤点并及时修复。需要指出的是，即使在安全电刺激振幅(≤1 mA)，也不能对神经进行过长时间的电刺激[13]。

IONM协助术中止血：RLN入喉处神经滋养血管较丰富，是常见的出血位置，此处止血严禁粗针大线缝合压迫止血，临近组织过分牵拉可能持续刺激神经会影响神经功能甚至将神经缝入其中，更禁止直接使用电刀止血。宜理清解剖层次，找到血管断端或渗血点，在对RLN进行实时监测的基础上，使用细线缝扎，如需电凝止血，可使用超声刀或双极电凝，但此时仍需格外注意此类能量器械的安全使用，通过回看手术录像，本研究中编号5术后暂时性RLN损伤考虑为由能量器械造成的热损伤所致，超声刀凝闭血管时，功能刀头距离RLN较近，且吸引器距离刀头较远，未及时吸走热量。建议保持功能刀头远离神经至少3 mm，应经常对超声刀通过水洗进行物理降温。

再次手术中IONM的价值：1)快速区分血管和神经，准确定位RLN，避免过度骚扰[14-16]；2)协助判断解剖变异(RLN入喉前神经分支及喉不返神经)，明确变异RLN的走行，避免误伤；3)便于粘连瘢痕组织中RLN的识别；4)提高RLN风险区(Berry韧带等处)操作安全性，提高甲状腺癌手术彻底性；5)即时监测与实时监测相结合，术中充分判断神经功能完整性，及时发现损伤并修复[17-18]。

IONM的缺陷：1)设备自身问题，如信号接收电极或保险丝失灵，需与麻醉师充分沟通[19]。本研究中编号3术中EMG信号丢失原因即为接线板保险丝故障，更换保险丝后恢复正常工作；2)费用较高；3)术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹准确率变异较大(10% ～ 90%)[20-21]，但接受过IONM使用培训后，可充分利用好IONM。

综上所述，IONM能够协助医生在术中安全有效地探查及保护RLN，最大程度确保护RLN的功能完整性，减少RLN损伤，值得在甲状腺手术特别是甲状腺再次手术中推广应用。

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Role of intraoperative nerve monitoring in protecting recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid carcinoma reoperation

ZANG Yu1, TIAN Wen1, YAO Jing2

1Department of General Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

TIAN Wen. Email: tianwen301@sina.com

ObjectiveTo assess the value of intraoperative nerve monitoring in reoperation for differentiated thyroid carcinoma.MethodsClinical data about 92 patients who underwent differentiated thyroid carcinoma reoperation with intraoperative nerve monitoring from October 2012 to October 2014 in the department of general surgery of Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed.ResultsAll operations were successfully completed without any symptoms of postoperative bleeding, bucking or hand and foot numbness. The recurrent laryngeal nerve signal in 3 cases were temporarily abnormal. Two cases were found to have temporary recurrent laryngeal nerve injures and no permanent recurrent laryngeal nerve injury was found.ConclusionIntraoperative nerve monitoring can assist surgeons in finding recurrent laryngeal nerve quickly during operation and reducing rate of recurrent laryngeal nerve injury, which is worthy of being applied in surgery widely.

differentiated thyroid carcinoma; intraoperative nerve monitoring; recurrent laryngeal nerve

R 736.1

A

2095-5227(2015)05-0425-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.005

时间：2015-03-04 09:35

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150304.0935.001.html

2014-12-05

北京市科学技术委员会科技计划课题(Z141107002514102)

Supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission(Z14 1107002514102)

臧宇，男，硕士。研究方向：甲状腺外科。Email: 2894 31522@qq.com

田文，男，硕士，主任医师，副主任。Email: tianwen301 @sina.com