垂体占位并高泌乳素血症

汤 鲜，高丽虹，曹 媛，孙爱军，邓 燕，郑婷萍，蒋建发

（1．湖南省娄底市中心医院，湖南 娄底 417000；2．浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314051；3．郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；4．北京协和医院，北京 100032）

·病例报告·

垂体占位并高泌乳素血症

汤 鲜1，高丽虹2，曹 媛3，孙爱军4，邓 燕4，郑婷萍4，蒋建发4

（1．湖南省娄底市中心医院，湖南 娄底 417000；2．浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314051；3．郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；4．北京协和医院，北京 100032）

病例

1、2014-7-16，初诊，神外。

张某，女，32岁，已婚，G0P0

主诉：月经紊乱10余年

现病史：

10余年前出现闭经，需服药才能来月经，有泌乳；

2014-07-09，MRI显示鞍区垂体腺病，靠右侧海绵窦，大小（3×8）mm；

催乳素（PRL）：229 ng/mL PE：NS（-）

诊断：垂体腺病（PRL型）

处理：可以考虑手术或药物治疗

1. 主诉与现病史不符？

2. 闭经、泌乳均有的话，主诉应考虑均体现？

3. 垂体腺瘤导致的神经症状会有哪些临床表现？

4. 哪些情况下考虑外科手术治疗？

【解析一】

1. 主诉与现病史符合吗？

首先我们必须明确正常月经周期、月经紊乱、闭经的概念[1]。

（1）正常月经具有周期性，间隔21～35天，平均31天，每次持续时间3～7天，月经量为20～80 mL。

（2）闭经分为两类：

①原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已发育，但无月经来潮者，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者，约占5%。

②继发性闭经：以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者（转指月经稀发患者），约占95%。

（3）月经紊乱：凡出现月经的周期性、经期持续时间、月经量的异常改变，尚未达闭经者都可以归为月经紊乱。

2. 闭经、泌乳均有的话，主诉应考虑均体现：

主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间[2]。

根据病史可知，本次患者于神外就诊的原因除了闭经还有泌乳，所以主诉应当是：“闭经多久，发现泌乳多久”。

3. 垂体腺瘤导致的神经症状会有哪些临床表现：

头痛、视野缺损、视力减弱、偏盲、癫痫、精神症状、嗅觉障碍、鼻 、脑脊液鼻漏及并发颅内感染、其他脑神经压迫症状，以及垂体出血坏死导致的垂体卒中等[3]。

4. 哪些情况下考虑外科手术治疗[4]：

①药物治疗无效或疗效欠佳者；

②药物治疗反应较大不能耐受者；

③巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；

④侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；

⑤拒绝长期服用药物治疗者；

⑥复发的垂体腺瘤。

2、2014-10-22，第二次就诊，妇泌

32岁，已婚，G0P0

主诉：无自主月经10年，发现泌乳7个月

末次月经（LMP）：2014-09-28×6天，量中，溴隐亭

首次月经（PMP）：2014-08-29×6天，量中，溴隐亭

现病史：

自10年前开始月经稀发，后闭经10年，黄体酮撤血阳性，有间断性口服黄体酮治疗，其中有2年闭经未用药；4个月前发现双侧乳房溢乳，于7月份外院检查发现PRL升高，2014-07-16开始，口服溴隐亭，2.5 mg/次，1次/d，持续至今；为求进一步治疗来院（有妊娠要求）。

既往体健，父母体健；

2014-07-09，我院：

黄体生成素（LH）：0.47 mIU/mL

卵泡刺激素（FSH）：3.6 mIU/mL

雌二醇E2：14.3 pg/mL

PRL：229.8 ng/mL

睾酮（T）：20.8 ng/dL

2014-09-15，18天，外院，溴隐亭治疗期间：

FSH：9.30 mIU/mL

LH：28.49 mIU/mL

E2：321 pg/mL

P：0.29 ng/mL

T：0.45 ng/mL

PRL：36.30 ng/mL

2014-7-9，MRI：垂体占位，考虑泌乳素微腺瘤

PE：无泌乳

处理：

复查PRL

调整用量

5. 未用孕激素，只用溴隐亭能来月经吗？

6. 如何解读这两张性激素报告单？

7. 是否监测排卵？

8. 多久复查一次PRL？

【解析二】

5. 未用孕激素，只用溴隐亭能来月经吗？

高催乳素血症会抑制GnRH的合成，减弱或消除GnRH的脉冲分泌，使得垂体促性腺素FSH、LH的脉冲分泌受抑制，使得雌激素的正反馈作用消失，引起无排卵与闭经。

过高的PRL直接作用于卵巢局部的PRL受体，减弱或阻断卵巢对GnRH的反应，不能形成排卵前的雌激素和LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成及LH诱导的孕激素生成。

下丘脑分泌的多巴胺是PRL抑制因子，多巴胺分泌减少，PRL分泌增多，而溴隐亭是我国最常使用的多巴胺激动剂，它可以使得70～90%的患者获得较好疗效，它可以抑制PRL的生成，恢复GnRH的脉冲分泌，垂体对雌激素的正反馈调节反应正常，出现LH峰，恢复排卵，所以单用溴隐亭排卵来月经是可能的[5]。

6. 如何解读这两张性激素报告单？

第一张报告单为治疗前，表现为高PRL，低促性腺素、低雌激素状态，原理详见分析5；

第二张报告单为用溴隐亭治疗期间，且为月经第18天的化验单，从这张化验单上PRL基本降到正常，而且出现了雌激素峰与LH峰值，很可能提示有排卵可能。

7. 是否要监测排卵？

根据性激素报告单提示，目前患者已经出现了LH峰与雌激素峰值，可以给予BBT监测体温看看是否呈双相，并且可以初步判断一下黄体功能如何。

8. 多久复查一次PRL？

患者从接受多巴胺激动剂治疗开始1～2个月起定期测定血PRL，根据调整药物剂量以期达到血PRL恢复正常和改善性腺功能减退症状的目的。

3、2014-11-5，门诊第三次就诊，妇泌

主诉：无自主月经10年，发现高PRL4个月

LMP：2014.10.26×6天，溴隐亭

PMP：2014.09.28×6天，溴隐亭

PMP：2014.08.29×6天，溴隐亭

复诊，病史同前

现口服溴隐亭4个月（1片，1次/d）；

乳房无泌乳，无头痛头晕、视物不清；

2014.10.23，PRL：44.25 ng/mL

处理：

溴隐亭，1片，2次/d

3个月后复查PRL

9. 溴隐亭给量？

10. 患者能来月经了，为什么此次增加剂量？

11. 泌乳素一定要降到正常吗？

12. 此患者溴隐亭是否需要终身服用？

【解析三】

溴9. 溴隐亭如何给量？

①溴隐亭的半衰期约为3～4 h，剂量分2～3次/d服用；

②溴隐亭口服后迅速在肠道吸收，经肝脏代谢，初始给药时，药物对胃黏膜的刺激，少数患者会出现恶心、呕吐、腹疼等胃肠道反应，剂量较大时可有眩晕、体位性低血压、头痛、瞌睡与便秘等反应；

③溴隐亭的副反应通常是短暂的，从小剂量1.25 mg/d开始，随晚餐服，以后逐渐增加剂量，一般每3天增加1.25 mg，根据患者的病情增至7.5 mg/d，分次随餐服用；

④建议溴隐亭剂量以5.0～7.5 mg/d为宜，以7.5 mg/d剂量妊娠率最高。若个别病例PRL下降过低而未妊娠时，可适当减量[5]。

10. 患者能来月经了，为什么此次增加剂量？

患者目前的血PRL依然增高的，这种抑制程度轻的患者往往会表现为无排卵月经或Ⅰ度闭经或黄体功能不足发生反复自然流产，对于一个已婚未孕有生育要求的患者，需要尽快将血PRL控制在正常范围内[4]。

11. 泌乳素一定要降到正常吗？

首先应该明确高催乳素血症对育龄期女性的危害都有哪一些？

①抑制卵巢合成黄体酮和雌激素导致卵泡发育和排卵障碍，导致不孕；

②抑制GnRH合成，导致FSH、LH脉冲分泌受抑制，无正常月经，子宫内膜癌风险性增高；

③长期低雌激素状态可以导致骨量减少、骨质疏松。

那么对于一个育龄期没有生育要求的女性，只要给予雌孕激素替代补充治疗预防相关疾病，就算PRL高一点也是没有关系的。

12. 此患者溴隐亭是否需要终身服用？

患者MRI示垂体占位：大小（3×8）mm；

＜10 mm者为垂体微腺瘤，＞10 mm者为垂体大腺瘤；

微腺瘤患者在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变3～6个月即可开始减量，减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，溴隐亭通常每次递减1.25 mg（即半片），保持血PRL水平正常的最小剂量为维持剂量。当小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药[4]。

【完整病例】

患者张某，女，32岁，已婚，G0P0，因无自主月经10年，发现泌乳4个月，于2014-7-16到神经外科诊治。既往月经规律，近十年无自主月经，黄体酮撤血阳性，间断性黄体酮撤血治疗，4月前发现双乳泌乳，无头痛、视野视力改变，及其他不适。既往无特殊药物服用史，无手术外伤史。

查体：神经系统检查（-）

辅助检查：

外院行MRI发现鞍区垂体占位（3×8） mm；

性激素：LH：0.47 mIU/mL、FSH：3.6 mIU/mL、E2：14.3 pg/mL、PRL：229 ng/mL；

治疗经过：2014-7-16始予以溴隐亭，1片，1次/d，口服，月经恢复规律2月；

2014-10-22复查性激素，d18，服药期间：FSH：9.30 mIU/mL、LH：28.49 mIU/mL、E2：321 pg/mL、P：0.29 ng/mL、T：0.45 ng/mL、PRL：36.30 ng/mL；考虑有排卵可能继续维持药量，复查PRL；

2014-11-5复查PRL：44.25 ng/mL，考虑予以溴隐亭加量至1片，2次/d。

【病史总结】

1. 该患者是一个典型高催乳素血症的患者，临床的典型表现：闭经、泌乳、不孕。患者10年来无自主月经，间断性黄体酮撤血治疗，4个月前发现泌乳，于外院检查发现垂体占位及PRL升高，无头痛等不适，予以溴隐亭治疗后恢复月经。

2. 高泌乳血症可抑制GnRH的分泌，导致LH、FSH以及雌激素的分泌异常，使得月经发生改变、闭经、排卵障碍，甚至子宫内膜病变及骨质疏松可能。

3. 高泌乳血症的病因可分为以下几类[5]：

（1）下丘脑疾病：肿瘤、结核、颅脑放射治疗后、假孕等；

（2）垂体疾病：垂体泌乳素瘤、无功能腺瘤、GH瘤、ACTH瘤、脑膜瘤、转移瘤、手术外伤导致的垂体病切断、空蝶鞍综合征、炎症等；

（3）系统性疾病：原发性甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、肝硬化、乳腺病等；

（4）异位产生：支气管癌、肾上腺样癌等；

（5）神经源性：胸乳部神经刺激、胸壁损伤、带状疱疹神经炎、上腹部手术等；

（6）药物性的：雌激素、精神类药物、抗抑郁药物、各种多巴胺受体阻止剂、多巴胺消耗剂等

（7）特发性

4. 高泌乳素血症的基本诊断方法：血清PRL测定是最主要诊断方法，注意抽血的时间和方法。甲功、肝肾功排除相应基础病变，影像学检查了解有无垂体病变，必要时行视野检查。

高泌乳血症诊断流程[6]：

高泌乳素血症治疗：首先祛除病因，如治疗甲状腺、肝、肾等原发病；因药物引起的，停药；对于垂体瘤患者可用药物治疗，辅以手术或放射治疗。大多数高泌乳素血症闭经患者，很少能自然恢复排卵和妊娠，多采用药物治疗，降低血清PRL以恢复排卵和妊娠。溴隐亭是首选药物。用法：开始药量为1.25 mg/d，逐渐加至2.5 mg，2次/d，到7.5 mg/d。

高泌乳素血症治疗流程[6]：

R584.24

B