蛛网膜下腔局麻药注药模式对麻醉效果的影响

刘 新 王 群 张维亮 蒋 强 苏 帆

山东中医药大学附属医院麻醉科，山东济南 250014

蛛网膜下腔麻醉，简称腰麻。该麻醉起效迅速，肌松及镇痛完全，用药量少，可通过调控用药量相对延长麻醉时间。控制麻醉平面同时能保持患者血流动力学相对稳定，几乎没有局麻药中毒。 腰麻的麻醉平面高低决定着麻醉效果，合理控制麻醉平面在适当范围对患者安全也至关重要。本研究通过蛛网膜下腔注射局麻药罗哌卡因，观察改变腰麻穿刺针缺口的朝向对麻醉效果的影响，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1～7 月山东中医药大学附属医院ASAⅠ～Ⅱ级拟行下肢手术的患者40 例，年龄20～60 岁，体重45～75 kg。其中股骨干骨折10 例，髌骨骨折8 例，胫骨平台骨折11 例，踝部骨折9 例，其他2 例。 采用随机数字表法将患者随机分成两组，每组各20 例。Ⅰ组腰麻针缺口垂直朝向上，Ⅱ组腰麻针缺口水平朝向尾侧。 本研究经我院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

入室后开放静脉通路，以15 mL/（kg·h）的速度补充平衡液300～500 mL，行桡动脉穿刺，用多功能生命体征监护仪监测有创血压、心率、血氧饱和度和心电图。 术前常规肌注阿托品0.5 mg。 患者取侧卧位并使脊柱与治疗台平行，患肢位于上侧，下颌紧贴胸部，两手抱住屈曲的双膝，并尽量向胸前靠近，选L3～L4为穿刺点。 确认硬膜外穿刺成功后，将25 G 腰穿针插入硬膜外穿刺针内，缓慢进针至脑脊液流出，Ⅰ组调整腰麻针缺口朝向上方，Ⅱ组针缺口朝向尾侧，缓慢注入0.75%罗哌卡因2 mL，注入时间均为20 s。 注药完毕拔出腰麻针，头向置入硬膜外导管3.5 cm。 常规固定导管，立即让患者缓慢转身平卧，避免大范围搬动。

1.3 监测指标

分别于注药后2、5、8 min 记录动脉血压、心率及血氧饱和度。 用测试针测定和记录镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最高阻滞平面、阻滞持续时间。 手术结束后随访，记录头痛、腰痛、恶心、呕吐及马尾综合征等发生情况。 若给药后患者收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降25%，则静脉推注麻黄素10 mg，若心率＜50 次/min 给予阿托品0.5 mg静脉推注。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄、身高的比较

两组患者性别、年龄、身高比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者性别、年龄、身高比较

2.2 两组患者动脉血压、心率和血氧饱和度比较

在注药后2 min 时点Ⅰ组动脉血压有所下降，Ⅱ组血压较平稳，但两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血压、心率和血氧饱和度的比较（n = 20，）

表2 两组患者血压、心率和血氧饱和度的比较（n = 20，）

注：与注药前比较，△P ＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指标 注药前 注药后2 min 注药后5 min 注药后8 min收缩压（mmHg）Ⅰ组Ⅱ组舒张压（mmHg）Ⅰ组Ⅱ组心率（次/min）Ⅰ组Ⅱ组血氧饱和度（%）Ⅰ组Ⅱ组134.2±20.9 135.1±21.2 118.8±23.6△129.3±18.5 126.3±17.4 130.1±13.4 133.4±15.1 133.9±14.3 80.3±9.7 81.6±8.9 71.7±14.1△79.2±16.3 78.8±9.9 79.8±8.6 82.3±10.4 83.4±10.0 91.9±19.7 88.5±10.9 97.3±16.7 90.6±14.7 93.4±15.7 92.2±12.3 95.2±13.2 93.4±12.7 99.3±2.2 99.4±2.0 98.6±2.5 97.2±1.9 98.9±2.1 98.7±2.0 97.9±2.2 98.7±1.9

2.3 两组患者患侧感觉、运动阻滞情况

两组患者患侧镇痛起效时间无差异；运动阻滞起效时间，Ⅰ组＞Ⅱ组（P ＜0.05）；最高阻滞平面，Ⅰ组为T9，Ⅱ组为T11；麻醉持续时间，Ⅰ组＜Ⅱ组（P ＜0.05）；Ⅰ组恶心发生1 例。 见表3。

表3 两组患者患侧感觉、运动阻滞情况（）

注：与I 组比较，*P ＜0.05

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3 讨论

罗哌卡因因其低心脏毒性和低中枢神经毒性、作用时间长、低浓度时对感觉、运动神经阻滞分离明显而被推荐用于临床替代布比卡因[1-4]。 近几年来，局麻药罗哌卡因用于腰麻的研究越来越多。 孙志华等[5]采用间断注药的方法研究了不同浓度罗哌卡因对鼠脊髓、神经根超微结构的影响，结果显示，0.5%～0.75%浓度的罗哌卡因蛛网膜下腔注射对脊髓和神经根没有损伤，说明该浓度范围的罗哌卡因应用于腰麻是安全的。 研究表明[6]，罗哌卡因腰麻的麻醉效果确切，安全性能等方面优于布比卡应等其他局麻药，是可供选择用于蛛网膜下腔麻醉的局麻药。影响麻醉平面的因素很多，其中包括腹围、躯干长度等[7]。

本研究结果显示，注药后两组的平均动脉压、心率变化均较小，说明罗哌卡因进行蛛网膜下腔麻醉时对血流动力学影响较小。罗哌卡因具有明显的浓度依赖性神经阻滞特点，早期对粗大的运动神经阻滞起效时间相对较长，临床表现为完善的阻滞出现较迟[8]。但这种作用有利于在阻滞的同时使心血管中枢尽早发挥代偿作用，同时运动神经纤维的延缓阻滞可使身体下部肌肉短期内保持一定张力，使肌肉挤压静脉的作用消失较晚。 因此，对麻醉早期维持静脉回心血量有一定的作用[9]。

本研究采用0.75%罗哌卡因蛛网膜下腔注药，局麻药在相同容积和注药速度下，腰麻针缺口朝向是影响麻醉效果的主要原因。 当针缺口垂直朝向时，局麻药注入碰到椎管侧壁后折射回来，并快速朝两侧扩散。因此，阻滞的平面相对较广。 当针缺口水平朝向尾侧时，局麻药注入会一直延针缺口方向朝尾侧扩散，头向扩散相对较少，因此，阻滞平面相对较窄。但本研究发现，针缺口垂直朝向时，阻滞持续时间相对较短，而针缺口水平朝向尾侧时，阻滞时间相对较长。 原因是神经阻滞持续时间的影响因素之一是与单位容积内局麻药药物分子的浓度有关，在局麻药注入过程中，药物扩散越广，单位容积内药物分子浓度稀释越强，药物被吸收越快，当药物分子被吸收至最低有效浓度以下时，阻滞作用就开始消失[10]。 因此，腰麻针缺口垂直朝向能获得较广的阻滞平面，但阻滞持续时间相对较短，而针缺口朝向水平尾侧时，阻滞平面相对较窄，但阻滞持续时间也相对延长[11]。

人体仰卧位时，若腰麻平面扩散至T6水平时则有可能引起较广泛的交感神经阻滞，从而引起血压下降[12]。 当胃部交感阻滞较强而导致副交感神经兴奋时，腰麻可产生恶心、呕吐等不良反应[13]。 本研究中，患者术中发生低血压及恶心、呕吐较少，原因是采用不同的注药模式可以按手术要求适当的控制阻滞平面，使其不会产生较广泛的交感神经阻滞，从而避免低血压和恶心、呕吐的发生。 仅1 例患者出现恶心症状，可能与一过性血压变化有关，给予快速补液后很快得到缓解。

综上所述，在实施腰麻时，掌握好局麻药的容积和注药速度，同时利用腰麻针缺口的朝向可有效地控制阻滞平面的宽窄，以及可控的阻滞持续时间，减少低血压等不良反应的发生。

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