妊娠合并卵巢肿瘤的诊治体会

王娜

[摘要] 目的 探讨利用腹腔镜行妊娠合并卵巢肿瘤手术的可行性、手术要点及临床价值。 方法 对我院2010年6月～2014年6月收治的120例妊娠合并卵巢肿瘤患者的手术方式、手术时间、出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、并发症等进行分析，随机选取同期55例为传统开腹手术组和65例为腹腔镜手术组资料进行比较。结果 ①开腹组和腹腔镜组的手术时间分别为（30.2±5.2）min和（20.1±4.6）min（P<0.05），术中出血量分别为（50.2±10.1）mL和（15.2±4.2）mL（P<0.01），术后肛门排气时间分别为（36±11）h和（19±8）h（P<0.05），术后住院天数分别为（4.0±1.6）d和（8.2±1.5）d（P<0.05）；②开腹组和腹腔镜组术后发生流产分别有3例和0例，腹部切口愈合不良分别有4例和0例，术后发热有2例和0例。 结论 腹腔镜组手术效果好，其手术操作时间缩短、术中出血、术后肛门排气时间、术后住院天数、术后并发症均减少。

[关键词] 妊娠；卵巢肿瘤；开腹手术；腹腔镜手术

The experience of clinical diagnosis and treatment on pregnancy associated with ovarian tumors

WANG Na ZHANG Liya NIE Xiaocui

No.4 Ward of the Maternity and Infant Hospital of Shenyang City，Shenyang 110011，China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， operation of ovarian tumor in pregnancy by laparoscopic operation points and clinical value. Methods In our hospital from June 2010 to June 2014， 120 cases of pregnancy with ovarian tumor in patients with surgical procedure were selected， operation time， blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and complications were analyzed， and the randomly selected from the same period of 55 cases of traditional open surgery group and 65 cases of laparoscopic surgery group data comparison. Results （1）The operation time of open and laparoscopic group was （30.2±5.2） min and （20.1±4.6）min（P<0.05）， intraoperative blood loss were （50.2±10.1）mL and（15.2±4.2）mL respectively （P<0.01）， postoperative anal exhaust time was（36±11）h and（19±8）h（P<0.05），postoperative hospital days were （4.0±1.6） d and （8.2±1.5）d （P<0.05）； （2）The open operation group and the laparoscopic group were 3 cases and 0 case of postoperative abortion，there were 4 cases and 0 case of abdominal incision healing bad， there were 2 cases and 0 case occurred postoperative fever. Conclusion The effect of laparoscopic surgery group， the operation time is shortened， intraoperative bleeding， postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and postoperative complications reduce.

[Key words] Pregnancy；Ovarian tumor；Open operation；Laparoscopy

妊娠合并卵巢肿瘤较常见，其中以成熟性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，约占90%。本病若在早期妊娠发现可待至妊娠12周后手术，以免引起流产；若在妊娠晚期发现，可待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术。故需要及早诊断并且在治疗过程中要减少对孕妇及胎儿影响[1]。本研究对我院2010年6月～2014年6月开展的55例开腹手术组和同期65例腹腔镜手术组直接进行比较，目的是探讨腹腔镜的可行性、手术要点及临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院妇科病房2010年6月～2014年6月收治的55例患者经开腹手术治疗，作为开腹组。随机抽取同期我院妇科病房65例患者经腹腔镜手术治疗作为腹腔镜组。两组手术指征均一致，且两组在年龄、生育情况、手术时所处孕周、卵巢肿瘤大小等方面具有可比性，故将两组患者的一般情况合并报道。平均年龄（28.5±3.6）岁；初次妊娠95例，两次或以上妊娠25例；孕周13～35周；卵巢肿瘤直径约8.4～16.6 cm，平均（10.2±1.9）cm。

1.2诊断方法

两组患者孕前发现16例，孕早期发现51例，孕中期发现42例，孕晚期发现11例。均经超声检查确诊，且术前行血清肿瘤标志物检查。

1.3手术方法

两组患者均行常规术前准备，超声检查胎儿宫内情况良好，禁食、水8 h，术前听胎心正常。开腹组行硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉，腹腔镜组行全麻。两组术中均取仰卧位，腹腔镜组穿刺针放在正中线宫底上5 cm处，在上腹部置入戳卡建立人工气腹，术中保持腹腔内压力稳定10～11 mmHg，探查卵巢肿瘤位置并明确其与周围组织的关系，轻柔操作，尽量避免触碰子宫，行卵巢肿瘤核除术，较大的囊肿先行抽吸囊内容后剥除囊壁，卵巢创面可吸收线连续缝合，观察无活动性出血后，用少量5%葡萄糖温溶液冲洗腹腔。开腹组行传统经腹手术，两组在取出卵巢肿瘤后及时送病理检查。

1.4 术后处理

两组术后均给予常规补液及预防性保胎治疗。开腹组给予围术期抗生素，腹腔镜组不用抗生素。根据病理结果决定后续治疗方案。

1.5 观察指标

观察并记录手术过程中的手术时间、出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、术后并发症的发生情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

开腹组及腹腔镜组的手术时间分别为（30.2±5.2）min和（20.1±4.6）min，腹腔镜组的平均操作时间比开腹组短近10 min，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术中出血量分别为（50.2±10.1）mL和（15.2±4.2）mL，腹腔镜组的出血量比开腹组减少超过50%，差异有高度统计学意义（P<0.01）。两组的术后肛门排气时间分别为（36±11）h和（19±8）h，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术后住院时间分别为（4.0±1.6）d和（8.2±1.5）d，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 术后并发症

开腹组和腹腔镜组术后发生流产分别有3例（5.5%）和0例（0%），腹部切口愈合不良分别有4例（7.3%）和0例（0%）发生术后发热分别有2例（3.6%）和0例（0%）。两组相比无统计学差异（P>0.05）。

3讨论

3.1 关于妊娠合并卵巢肿瘤的诊断

妊娠合并卵巢肿物并不少见，但临床上并不是很容易早期诊断，原因如下：①妊娠妇女多为年轻女性，健康意识差，定期体检者少，甚至孕前未行常规体检；②妊娠期子宫增大掩盖了卵巢肿物；③妊娠合并卵巢肿瘤一般无明显临床症状，通常情况是在孕期常规妇检或超声检查中无意发现的；④即便妊娠早期发现卵巢肿物，一般考虑其为生理性变化可能性大，且随着妊娠中晚期子宫的增大、附件偏离正常解剖位置及胎儿等影响检查结果，均容易忽略此病的及时诊断及治疗，故其往往由于卵巢肿瘤蒂扭转、破裂等急腹症出现时就诊而确诊，甚至因局部血运异常，导致卵巢组织坏死或局部血栓形成，延误治疗，需行患侧附件切除术，导致女性内分泌功能受损等不良结局。因此我们需要注意，常规的双合诊或三合诊、盆腔彩超检查是必要的，特别是孕期超声除了常规检查胎儿及其附属物，对附件区的详细检查也是非常有必要的[2]。另外妊娠时发生的卵巢肿瘤，基本为良性肿瘤病变，卵巢恶性肿瘤发生在妊娠期较少，据报道恶性肿瘤占妊娠合并卵巢肿瘤的0.93%～3.00%[3，4]。Swensen等[5]发现在孕中期还持续存在的包块，其病理性质94%为良性，6%为恶性[6]。患者因担心手术影响胚胎或胎儿发育，往往选择保守观察。在此期间仍有发生卵巢肿物破裂、扭转甚至恶变可能，故需定期行彩超检查，配合肿瘤标志物检查，但妊娠可导致肿瘤标志物中CA125及AFP的结果增高，干扰此结果对病情的判断，故必要时可进一步行MRI检查，结合患者病史、查体及辅助检查后综合分析，可在鉴别肿瘤良恶性方面发现中发挥很好的作用[7，8]。

3.2 关于腹腔镜行妊娠合并卵巢肿瘤手术的可行性

妊娠合并卵巢肿瘤行传统开腹手术，其优点是可完整取出肿瘤组织，适用于恶性肿瘤的手术治疗，可避免肿瘤播散，但有着如下明显的缺点，如：子宫暴露于空气中、手术时间长、术中探查肿物等增加对子宫的刺激，导致创面感染及流产或早产的风险增加；术中出血相对较多，另因腹部切口疤痕长，影响美观，且有随着子宫增长，腹壁组织张力大、弹性差，均影响切口愈合，有发生切口愈合不良或脂肪液化的可能，若孕晚期分娩方式选择为剖宫产，亦影响切口位置的选择，且为二次开腹手术，增加腹腔粘连或术中副损伤等风险，术后需给予预防感染及预防子宫收缩处理。近年来，随着医疗器械及医疗技术的改进，腹腔镜已广泛应用于临床，甚至已成为手术方式的主导，其优点突出，因腹腔镜有放大作用，故更加提高了手术的精准度，既能保证足够的手术切除范围，又能减少正常组织的缺失，亦有手术空间大、手术时间短、止血速度快、腹部疤痕小、对胃肠或膀胱干扰小、术后功能恢复较快等优点，一般不需刺激子宫且手术为Ⅰ类切口，术后无需给予抗生素治疗，可给予预防性保胎治疗。患者一般术后排气时间及进食时间早、体力恢复快、腹壁疤痕小，故基本无疼痛感，术后1～2 d生活基本可自理，可缩短住院时间，同时减少家属护理负担。因此认为，腹腔镜手术其手术时间短、出血少、标本取材精确、孕妇术后恢复快，是一种简单易行的方法。

3.3 关于腹腔镜手术的围手术期处理关键点

腹腔镜手术具有创伤小、视野宽、伤口愈合不良概率小等优点，被广大医生所青睐，但其主要并发症为穿刺时损伤血管，形成皮下、腹膜后血肿及血气栓，导致高碳酸血症，触碰或误穿入子宫，严重者甚至危及生命；另腹腔镜需建立人工气腹，尤其对妊娠状态下子宫，增加其表面压力，有增加流产或早产的风险。为减少或避免上述并发症，首先需注意手术时机的选择，应选择在妊娠12周以后，错过胎儿器官分化的重要时期，此孕周已形成胎盘组织，减少胎儿发生畸形或流产风险。术前与患者及其家属进行充分沟通，减轻其心理负担；术中注意：①选择合适的腹壁穿刺部位；②进入腹腔后先穿刺抽出肿物内容物，完整剥离肿物，置于取物袋内，完整取出标本；③娴熟的手术操作及缝合技巧，减少或尽量避免触碰子宫，缩短手术时间；④选用温水冲洗，减少冲洗液使用，降低应激刺激，保证术野无污染；⑤保持腹腔内压力稳定，术后可给予预防性保胎治疗[9]。

妊娠合并卵巢肿物在确诊后，如高度怀疑为恶性肿瘤或不能明确其类型，怀疑其发生蒂扭转、破裂等所致的急腹症等情况时，需选择手术治疗。如高度怀疑其为恶性肿瘤，则更需要妇科肿瘤医师参与手术[10]。若是诊断性手术，如果时间允许，尽量选择孕12周后进行手术，可行开腹或腹腔镜手术，两种手术方式的可靠性及安全性已得到广泛认证[11]。根据综合分析后会发现，腹腔镜效果要明显优于开腹手术，但无论选择何种手术方式一定要严格掌握手术适应证和禁忌证，并对不同孕周的患者制定不同的治疗方案。若高度怀疑盆腔恶性肿瘤，则不考虑孕周尽快手术。总之，应加强孕前宣教，行孕前系统检查，孕期定期产检，应做到及早发现，适时治疗，对防止其增长、肿物变性、并发症的发生、保留卵巢功能及降低围产期风险具有重要的意义。对无腹腔镜手术禁忌的患者，应考虑尽量行腹腔镜下手术治疗，确保孕妇及胎儿安全。

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