基层医院局麻下Lichtenstein修补术治疗腹股沟疝的临床体会

王东　李义亮

【摘要】目的 探讨基层医院使用Lichtenstein修补术治疗腹股沟疝的体会。方法 自2010年8月～2013年12月采用Lichtenstin修补术治疗腹股沟疝65例。结果全部65例术后4～6h下床活动，术后8例出现切口疼痛而使用镇痛剂。无尿潴留，无阴囊肿胀或积液。无切口感染及手术区域慢性疼痛。随访6个月～3年无复发。结论局麻下Lichtensteinq手术操作简单创伤小、恢复快、并发症少、复发率低，尤其在基层医院来说是腹股沟疝的良好修补法。

【关键词】局麻；Lichtenstelin修补术；腹股沟疝

【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A

自1989年Lichtenstein等首次提出无张力疝修补术的概念以后，无张力疝修补术已经逐渐取代了传统的疝修补术，Lichten-stein平片修补术被认为是20世纪病修补术的里程碑，这是因为Lichtenstein首创无张力病修补的观念及方法，同时其还提倡这类手术使用局麻，术后24h可恢复日常生活。本院自2010年8月～2013年12月采用Lichtenstein修补术治疗腹股沟疝65例，取得良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料：本组患者65例，男性63例，女性2例。年龄36～79岁，平均年龄64岁。病史3个月～21年，其中右侧腹股沟斜疝40例，左侧腹股沟斜疝13例，右侧腹股沟直疝6例，左侧腹股沟直疝4例，复合疝2例。疝分型，I型疝5例，Ⅱ型45例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例（包括复合疝）。65例中合并高血压病20例，慢性便秘22例，慢性咳嗽18例，前列腺肥大21例，糖尿病15例，24例有长期吸烟史，9例有腹部手术史。

1.2 材料：采用意大利赫美公司提供的轻量聚丙烯疝补片，型号为15cm×lOcm，该材料使用时按需要剪裁成型。

1.3 麻醉方法：全部采用局部神经阻滞麻醉，方法如下：手术开始前30min单剂量注射抗生素，可选择肌肉注射杜冷丁50～100mg，并对患者进行术前宣教及心理安抚。常规消毒铺巾，取内、外环问平行于腹股沟斜切口，用0.5%利多卡因40mL加2滴肾上腺素（可不加），在内环上方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射利多卡因lOmL，外环下精索旁耻骨结节处注射利多卡因3～5mL。切开皮肤和皮下显露腹外斜肌腱膜后，在腹外斜肌腱膜下方注射利多卡因4～6mL轻柔按压后打开腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端神经旁分别注射0.5%利多卡因1—2mL于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射0.5%利多卡因3～5mL按揉1～2min，麻醉完毕。

1.4 手术方法：以男性患者为代表，取常规传统疝修补切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，保护好诸条神经，寻找疝囊并游离。显露腹股沟管后壁，此时探查是直疝或为斜疝，并查看腹横筋膜有无薄弱缺损。斜疝小者将疝囊剥离后直接推人内环口，如疝囊过大，在距内环口处将疝囊横断，近端缝扎。直疝则颈肩技术切开腹横筋膜，回纳疝囊后，再缝合腹横筋膜。疝囊应充分游离至高位，将疝囊还纳入腹膜前间隙，判断疝分型后，使用修剪好的聚丙烯网片，将网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端做成一致。将网片剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽（2/3），下方较窄（1/3）。用2～0普理林不可吸收线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面超过耻骨结节1～1.5cm。补片放置于精索后，平整覆盖腹股沟管后壁及联合肌腱弓浅面，与周围韧带、组织采用2～0可吸收薇荞线缝合固定。下缘连续缝至腹股沟韧带及髂耻束，内侧缝至耻骨结节及腹直肌鞘外缘，上缘间断缝至联合肌腱浅面，外侧达内环上方3～5cm缝合固定鱼尾状交叉的补片；以不影响精索血供为度缝合关闭补片裂口，使通过孔除精索外仅能容纳一钳尖，补片与疝环周围腹横筋膜缝合固定。然后将精索放回，在精索前方分层缝合腹外斜肌腱膜及皮下，术毕。

2.结果

手术时间每例为45～60min，术后当日切口敷料上用500g盐袋压迫止血6h以上，4～6h以后可下床活动。术后8例切口疼痛，予以镇痛剂止痛。全组无切口感染、无明显异物感、无缺血性睾丸炎等并发症，2例出现术后排尿困难予以导尿治疗，2例出现阴囊水肿对症处理后缓解，随访6个月～3年无复发。

3.讨论

腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，腹股沟疝患者的肌肉、肌腱及韧带等纤维结缔组织存在不同程度的退行性改变，同时其腹横筋膜松弛、菲薄明显，内环口多存在破坏缺损，加之常患有导致腹内压持续增高的疾病如慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、习惯性便秘和过度肥胖等，使腹外疝的患病率一直居高不下。手术多采用硬膜外麻醉或全身麻醉。其围手术期处理相对复杂，如：术前、术后禁食；留置尿管；术后卧床；麻醉恢复等。传统方式使合并某些慢性心肺脑疾患病人的手术及麻醉风险增加。局麻没有硬膜外麻醉和全身麻醉对全身血流动力学的影响和毒副作用。局麻药为疝修补术拓宽了适应征并提高了安全性。

合理的腹股沟疝修补术应该是高位游离结扎疝囊，按解剖层次进行修补，恢复腹股沟区的正常生理解剖机能。Lichtenstein手术补片的使用代替了传统手术强行将不同组织缝合在一起，因此患者术后无明显的疼痛和牵拉感，局部无明显隆起现象。Lichtenstein手术不扰乱腹股沟区的生理解剖层次，补片能迅速固定于移植部位，术中牵拉引起的疼痛不适较轻。髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的组织麻醉能够完全覆盖Lichten-stein手术区域。局麻药物吸收代谢缓慢减少了手术后伤口疼痛。对基层医疗单位而言，考虑患者的经济承受能力，局麻使用平片的费用较容易接受。无张力疝修补术中局麻的采用将日间手术变成可能，因为局麻不需要禁食，不需要导尿，对患者生理干扰较小。患者一般术后1d就可以下床，1周就可以恢复正常活动，较传统手术明显的减少了卧床时间。

局麻下Lichtenstein修补术需注意事项：①术前心理安抚十分必要。取得患者的信任和对麻醉、手术的了解可以缓解患者的紧张情绪，增加接受手术的信心，与患者的沟通要一直延续至手术结束。②术中术后严密心电监护：老年人常合并心、脑、肺等疾病，术前应完善相关检查和术前准备，术中术后严密心电监护。③局麻操作要遵循皮下、皮内，腹外斜肌腱膜下和直视下神经阻滞三步骤相结合的原则，操作要精准，术中在控制麻药用药总量的前提下应根据患者感受酌情调整。补片的裁剪及缝合固定必须规范。注意固定补片时勿把神经缝合在内，补片的耻骨端须固定在耻骨结节旁的腹直肌前鞘上，勿固定在骨膜，以免术后顽固疼痛。尽量安排有经验的医师进行手术，可以减少不必要的刺激和损伤，缩短手术时间。

但就该术式的原理及实践工作中我们也发现了以下缺点或不足：从修补理念上，Lichtenstein是修补腹股沟盒的后壁，而不是针对肌耻骨孔区的缺陷进行修补，使其在手术原理上就存在不足之处，该方法无法修补股疝。术者必须对术前诊断及术中情况充分了解，权衡利弊，作出手术术式正确选择。

综上所述，局麻下Lichtenstein手术修补腹股沟疝更符合病人的解剖及生理，具有修补牢固、复发率低、创伤小、易耐受、恢复快，并发症低，花费少，患者及家属的满意程度高，符合国际上流行的评价指标等优点，对于基层医院来说是一种安全、可靠、简便、经济的腹股沟疝修补方法。