医疗卫生体制改革必须坚持公益性方向

文/刘新明

刘新明：中国卫生经济学会副会长

在国家由低收入向中等收入进而向中、高收入过渡这样一个历史阶段，公共服务问题解决不好，会影响到党的执政地位、损害执政基础甚至可能关系到社会主义的前景。社会领域的很多事情具有共性。医疗卫生改革近几年走过了一个非常艰难的过程，现在仍然有诸多问题没有解决。背后最重要的是改革中有不少思路和看法要正本清源。其中，最主要的是正视市场经济条件下政府与市场的关系。中国的卫生服务体系曾经是令国人自豪的，世界卫生组织曾经把中国称为低收入国家解决国民健康的典范。建国以后，我国的公共服务体系是由政府主导建立起来的，在当时的历史条件下，最大限度地解决人民群众的物质文化需要，包括教育、医疗卫生等，这一目标非常清晰，实现的途径是通过国民收入的二次分配。按照传统理论和经验建立起来的公共服务系统曾经取得了辉煌的成就，也得到社会认可，但随着经济社会环境的改变，公共服务体系发生了很大的变化。在这个过程中，有些问题要正本清源。中国的卫生体制改革与经济体制改革是同步推进的，自20世纪80年代初开启改革，但当时的理念有了调整，国家财政没有能力满足老百姓公共服务的需求，通过借鉴企业改革、农村经济体制改革的经验走市场导向的改革之路，由市场来筹集资金就成为现实的选择。改革思路调整的过程非常清晰。目前的公立医院不吃“皇粮”，工资完全靠自己挣，医院的生存、维持和发展靠提供服务来满足。事实上，医疗服务有非常大的特殊性，它不仅仅生产和消费同时发生、服务结果很难检测和判断，更重要的是医疗服务需求是一种人类生存的基本需求，医疗消费老百姓自己没法选择，医院和医生是老百姓的消费代理人。在这样一种特殊的供需关系中，如果让医院在提供公共服务的过程中有自身经济的考虑，包括工资、奖金、维持医院发展、增加医疗设备等，它一定会产生一种诱导需求，比如大处方、用贵药、无病检查等，最终是病人负担加重，且病人可能都不知道自己受到损害，这就是医疗服务的特殊规律。这个领域中完全可以人为地制造出需求。在这种前提下，让市场来引导服务提供，最终的结果是老百姓看病越来越难、越来越贵，直至负担不起。进入新世纪，由于市场化导向改革，老百姓看病难、看病贵的问题已成为社会关注的焦点。据测算，从1980年到2005年，中国的GDP大约增长了29倍，全社会的卫生组织增长了52倍，而老百姓个人看病的支出增长了129倍。这些数据表明公共服务体制损害了老百姓享受基本公共服务的权益。非典之后，政策和改革导向开始有大的调整，逐步明确医改的公益性方向、坚持公益属性，提出要强化政府的责任、增加政府投入、建立国家基本医疗卫生制度、保障人民群众基本健康权益，这是对前20年改革思路很大的一个调整。这个方向是正确的，不仅符合社会主义市场经济的要求，也符合人民群众的利益。在市场经济条件下，政府在公共服务领域的职责必须明确。在这个核心问题上，不能总是模模糊糊、似是而非、缺乏定力。市场起决定性作用，主要是在经济领域，而社会领域强调的是成果让老百姓共享、公平正义，因此，要强化政府的责任，当然，也要处理好政府与市场机制之间的关系。