改良吞咽功能评估配合安全进食指导在老年患者误吸中的研究

邹小芳 黄美凌 刘青 杨帅 易慧琳

改良吞咽功能评估配合安全进食指导在老年患者误吸中的研究

邹小芳 黄美凌 刘青 杨帅 易慧琳

目的 评价改良吞咽功能评估方法在老年患者误吸中的应用价值。 方法 对124例老年吞咽障碍患者进行床边吞水测试和吞糊测试,运用吞咽进食护理单、洼田饮水试验及评估标准和进食功能评估标准记录入院时和出院前测试结果;住院期间采取安全进食指导,记录发生误吸情况以及住院时间。 结果 入院时,通过床边吞水测试26例(21.0%),未通过床边吞水测试者98例(79.0%)改用吞糊测试,吞糊测试通过的患者在安全进食指导后误吸发生率明显下降。出院前通过吞水试验的患者为96例(77.4%),较入院时明显增多(P<0.01);留置胃管的患者明显减少,与入院时比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对老年吞咽障碍患者进行改良吞咽测试方法评估,配合正确的安全进食指导,能改善患者吞咽功能,降低误吸率,降低留置胃管率,减少住院时间,使患者的生活质量得到提高。

吞水测试; 吞糊测试; 老年人; 吞咽障碍; 误吸; 进食指导

目前,临床医生和护士使用吞咽障碍的评估工具主要是为了初步筛选出有吞咽障碍的患者,引起临床工作者对该部分患者的吞咽问题高度重视[1]。床边饮水测试和吞糊测试都是操作程序简便易行、容易掌握、耗时短的吞咽功能障碍筛查评估方法。吞咽功能障碍常见的并发症是误吸,住院高龄老年人常患有多种疾病,因年龄、疾病因素较多存在吞咽障碍,常出现误吸,使患者的死亡率升高,住院时间延长[2]。所以应加强吞咽障碍老年患者的早期吞咽功能障碍评估,以期早期诊断,早期采取针对性安全进食指导及训练，防止咽下肌群发生失用性萎缩,加强舌和咀嚼肌的运动,提高吞咽反射的灵活性,使病人进食时吞咽肌群密切配合,从而避免发生误吸,减轻病人的经济负担及痛苦,提高生活质量。2012年1月至2013年12月,我科采用床边吞水测试和吞糊测试评估124例住院老年吞咽障碍患者的吞咽功能,旨在评价改良吞咽功能障碍评估工具在老年吞咽障碍患者中的临床应用价值,进一步拓展临床应用范围,同时探讨其在预防误吸、窒息以及提高病人生存质量方面的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2013年12月住院老年患者124例。男75例,女49例,年龄65～95岁,平均(77.51±4.73)岁。所有患者均为洼田吞水试验Ⅱ～Ⅴ级，能跟随指引的老年吞咽障碍患者。经床边吞水测试发现未通过即存在不同程度吞咽障碍患者98例(79.0%),男58例,女40例,年龄66～95岁,平均(77.10±4.93)岁;吞水测试通过患者26例(21.0%), 男17例,女9例,年龄65～86岁,平均(76.46±5.29)岁。未通过床边吞水测试的98例患者改用吞糊测试,吞糊测试通过者83例(84.7%), 男52例,女31例,年龄65～88岁,平均(76.61±4.42)岁,吞糊测试未通过患者15例(15.3%), 男9例,女9例,年龄66～83岁,平均(75.72±5.32)岁。

1.2 方法

1.2.1 改良吞咽测试方法[3]:笔者通过借鉴香港医院的吞水测试和吞糊测试,根据临床工作对吞咽测试流程进行改良。(1)进行吞咽能力评估,包括口面检查,检查面、唇、舌、软鳄、咽、喉的结构,相应肌群肌力,黏膜感觉及相关神经反射等,肉眼观察软鳄的上抬情况,判断其速度及程度,检查吞咽障碍期别,如口腔期、咽腔期、食道期。(2)进行吞水测试,通过者进行饮食指导；未通过吞水测试者则进行吞糊测试,如通过吞糊测试即进行糊餐指导。(3)吞水和吞糊测试均不能通过者,第2天再进行如上测试,如还不能通过则禁食、留置胃管进行鼻饲护理。留置胃管后第3天再次进行吞咽评估,如通过测试则拔除胃管,指导糊餐饮食。

1.2.1.1 床边饮水测试方法:患者入院24 h内未进食、水之前,神志清醒,取直立坐位,嘱喝水时不要讲话,喝水无时间限制,待饮完一口才喂下一口。总量为50 ml,以每次每匙5 ml凉开水喂患者。判断标准:(1)不通过:若患者出现呛咳,清喉咙,声音浑浊,吞咽延迟或不吞咽,经皮血氧饱和度2 min内下降>4%,予停止喂水,判断为吞水测试失败。(2)通过:完成50 ml进水,无以上情况发生。

1.2.1.2 床边吞糊测试方法:测试前评估患者的意识状态(清醒、合作、不合作)、 口腔情况(溃疡破损)。备好负压吸引装置、100 ml水、5 ml茶匙1个、凝固粉和血氧饱和度测量仪。将100 ml凉开水加入凝固粉搅拌,将水调配成浓度不同稠度档,从稠到稀,分别为特稠、中稠、小稠和微稠。观察患者进食情况,判断最适合患者的食物浓度。患者取直立坐位,抬高床头45°～ 60°，取其中50 ml让患者取端坐位,5 ml茶匙喂食,观察患者情况。判断标准:(1)不通过:若患者出现呛咳,清喉咙,声音变浑浊,吞咽延迟或不吞咽,经皮血氧饱和度2 min内下降>4%,判断该次吞糊测试失败。(2)通过:若试验中患者能够完成全部糊状物的喂食并在喂食结束后1 min没有任何吞咽问题,患者血氧饱和度没有变化则判断该次吞糊测试成功。

1.2.2 观察方法:运用吞咽进食护理单[4]、洼田饮水试验及评估标准和进食功能评估标准[5]，记录患者入院时及出院前的吞咽困难情况及误吸发生情况并记录患者住院时间。

1.3 统计学处理 有数据均经SPSS 18.0软件进行统计分析,用频数、百分数描述老年吞咽障碍患者的一般资料,计量资料比较用t检验,计数资料比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者吞咽功能障碍评估及住院时间比较

2.1.1 入院时床边吞水测试通过组26例(21.0%),平均住院时间为(7.65±1.21)d;吞水测试未通过组98例(79.0%),平均住院时间为(16.99±2.17)d,2组比较有统计学差异(P<0.01)。

2.1.2 入院时15例吞糊测试未通过患者即经鼻留置胃管鼻饲进食,平均住院时间为(22.31±1.16)d,83例吞糊测试通过患者可经口进食,平均住院时间为(12.92±1.06) d，2组住院时间比较有统计学差异(P<0.01)。

2.2 安全进食指导前、后误吸情况比较 运用洼田饮水试验及评估标准和进食功能评估标准在进食指导前与指导后分别对吞水测试通过和吞糊测试通过患者住院期间误吸发生情况比较,吞糊试验通过组经指导后误吸发生率明显降低,指导前与指导后比较差异有统计学意义(P<0.05),而饮水试验通过组指导前后误吸发生率无统计学差异,见表1。

表1 安全进食指导前、后误吸发生率比较(n,%)

注:与指导前比较,*P<0.05

2.3 入院时和出院前住院期间通过吞水试验和留置胃管例数情况比较 入院3周后再次测试98例入院时吞水测试未通过患者,其中70例可以正常吞咽,吞水测试也通过,22例吞糊测试通过,只有6例需经鼻留置胃管鼻饲进食。124例患者出院前床边吞水测试通过率与留置胃管率与入院时比较,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 入院时和出院前通过吞水试验和留置胃管例数情况比较(n,%)

时间通过吞水试验留置胃管入院时26(21.0)15(12.1)出院前96(77.4)**6(4.8)*

注:与入院时比较,*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

3.1 误吸是指进食时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入到声门以下的气道,而不是像通常一样的食团全部随着吞咽动作顺利地进入到食管[6]。对于吞咽障碍病人,进行能预测误吸风险、简单易行的、可反复进行的床边吞咽评估显得尤为重要[7]。国外有研究表明，如果怀疑是口咽吞咽障碍患者,应进行水或半固体糊吞服作初始测试[8]。目前我国常用的床边吞咽功能评估工具为洼田饮水试验,由于水的流动性大,易引起吞咽障碍患者呛咳,对不能通过吞水测试,但吞糊测试能通过的患者,在进食汤、水、牛奶等稀薄流质时加入适量的凝固粉使溶液变成不同浓度的糊状,可以减少留置胃管率,减少误吸率,保证水分和营养摄入,促进吞咽功能恢复,增加进食乐趣,还能提高患者早期预后,对吞咽障碍老年患者整体康复过程起着积极作用。

3.2 正确的喂食方法可以降低误吸率,保证水分和营养摄入 吞咽障碍使误吸危险性增加,造成的严重后果是营养得不到支持,在大多数医院和医疗机构对吞咽障碍患者都采取口服糊状食品以维持日常热量摄入[9]。本研究发现正确的喂食方法可以降低误吸率,保证水分和营养摄入。表1显示,吞水测试通过患者在安全进食指导后误吸发生率差异无统计学意义;而吞糊测试通过患者在安全进食指导后误吸发生率明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。因此,应向患者及家属做好安全进食的宣教,指导患者在进所有稀薄流质时按标准加凝固粉,以增加稀薄流质的黏度,防止误吸,并向患者及家属示范和说明,及时记录于护理记录单上。具体措施:首先,确保患者是否适合用口进食,并在进食前必要时吸痰,偏瘫患者应将患侧的肩背部垫高,尽量选用细匙羹,护理员将食物放在口腔健侧喂食。体位一般取直立坐位，抬高床头45°～60°,头正中稍前屈或向健侧倾斜30°,此体位可使舌骨肌的张力增高,喉上抬,利于食块向舌根运送,使健侧咽部扩大,食物不容易进入气管,减少向鼻腔逆流及误咽的危险。不可躺卧进食,进食结束后至少保持坐位0.5～1 h,防止食物反流到咽部,引起窒息。若进食时或进食后咳嗽或呕吐,应立即停止进食,尽量鼓励患者将食物咳出,进食后避免吸痰、翻身拍背。用勺子尽量把食物放至舌根部,每次进食吞咽后反复做几次空吞咽,待食物全部咽下后再开始下一次进食。进食量:每次先从3～5 ml开始,循序渐进,根据患者进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度,必须吞完一口才可进行下一次摄食,防止呛咳、误咽。给予患者充分的时间停留休息,若咽部有残留食物,通过汤匙快速刺激舌头使病人产生吞咽动作。注意培养病人摄食、咀嚼、吞咽等动作的连贯性。之后酌情增加到每汤匙10～15 ml。摄食训练2次/d,每次0.5～1 h[10]。

3.3 安全的进食指导和吞咽功能康复训练能促进患者吞咽功能的恢复 表2显示,出院前通过吞水试验的例数明显增多，出院前留置胃管的例数明显减少(P<0.05)，说明在住院期间我们进行以上合理的安全进食指导和吞咽功能恢复训练取得良好效果。吞咽功能恢复训练指口腔的恢复训练、颈部活动训练、咽部敏感度训练、面部肌肉训练、咳嗽训练、吞咽训练等。口腔的恢复训练是指导患者进行咬合、伸缩舌、鼓腮等动作,对面部肌肉和口腔肌肉进行恢复训练,3次/d,20 min/次;颈部活动训练是指导患者进行左右扭头、抬头、低头的头部运动,每周2次,20 min/次;咽部敏感度训练是指护理人员对患者的咽部的舌根部、咽后壁、软腭、后腭弓、腭弓使用蘸水的冰冻棉签进行刺激,刺激后指导患者进行吞咽练习,3次/d,10 min/次[11],此训练宜在患者空腹或者餐后的2 h后进行,避免因刺激发生呕吐;面部肌肉训练是指临床护理人员对患者的面部肌肉进行按摩,每周2次,20 min/次;咳嗽训练是指导患者进行深吸气,后憋气,再训练咳嗽,增强患者喉部的闭锁和咳出异物的能力,2次/d,20 min/次。此训练叮嘱患者不可过分用力,避免造成声带的损伤;吞咽训练是指导患者在餐前进行空吞咽的练习,提高吞咽功能,3次/d,10 min/次;进食后反复进行空吞咽,并适当饮水[12]。

3.4 小结 吞水测试未通过患者的病情比吞水测试通过患者严重,误吸发生率较高且早期预后差,住院时间延长,吞糊测试未通过患者的病情比吞糊测试通过患者严重,误吸发生率较高且早期预后差,住院时间延长,显著影响吞咽障碍老年患者的康复,同时增加患者医疗费用。本文结果显示,对老年吞咽障碍患者进行改良吞咽测试方法评估,先进行吞水测试再进行吞糊测试,对未通过者进行正确的安全进食指导,能够使患者的吞咽功能得到改善,减少误吸,降低留置胃管率,减少住院时间和医疗费用,使患者的生活质量得到提高。改良吞咽测试方法操作程序简单、安全、可靠,在评估老年患者吞咽困难具有很强实用性,值得推广。

[1] 黄宝延,沈宁,李胜利,等. 临床护理用吞咽功能评估工具的信效度研究[J]. 中华护理杂志,2007, 42(2): 127-130.

[2] 窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 63.

[3] 黄斌英,刘华,陈海燕. 改良吞咽测试流程在急性脑卒中患者中应用的效果观察[J]. 护理学报, 2011, 18(7): 52-54.

[4] 陈伟菊. 彭刚艺鶳临床护理文书规范(专科篇)[M]. 广州: 广东科技出版社, 2009: 100-102.

[5] 彭刚艺,陈伟菊. 临床护理文书规范(基础篇)[M]. 广州: 广东科技出版社, 2007: 83-84.

[6] 高娟碧,梁卫群,胡荣亮,等. 吞咽功能障碍评估工具在脑卒中患者中的应用价值[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2013, 16(5): 86-88.

[7] 王亚萍,赵江丽,张斯杏. 吞糊试验在老年吞咽障碍病人经口进食护理中的应用[J]. 护理研究:中旬版,2012, 26(11): 3013-3015.

[8] Fashner J, Gitu AC. Common gastrointestinal symptoms: dysphagia[J]. FP Essent,2013, 413: 11-15.

[9] Momosaki R, Abo M, Kakuda W, et al. Applicability of the two-step thickened water test in patients with poststroke dysphagia: a novel assessment tool for paste food aspiration[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2013, 22(6): 817-821.

[10]李少芳,麦训良,刘丽红,等. 吞糊试验和才藤氏评级法在帕金森吞咽障碍老年病人吞咽训练中的应用观察[J]. 护理研究:中旬版, 2012, 26(12): 3312-3314.

[11]季淑凤,朱慧,何晓葳. 老年脑卒中患者吞咽障碍的康复护理[J]. 中国康复理论与实践, 2008, 14(3): 226-227.

[12]张笑梅,王春霞,田泳. 护理干预对老年痴呆患者吞咽障碍的影响分析[J]. 中国保健营养, 2013，23(3): 516-517.

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Effect of modified swallowing test and safety eating guide in elderly patients with aspiration

ZOUXiao-fang,HUANGMei-ling,LIUQing,YANGShuai,YIHui-lin.DepartmentofInternalMedicine,TheThirdHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,China

Objective To evaluate the value of modified swallowing test in elderly patients with aspiration. Methods Bedside swallowing water test and bedside swallowing paste test were conducted in 124 cases of patients with swallowing disorders.The swallowing food nursing form, kubota drinking water test and evaluation criteria and the feeding function evaluation standard were applied in patients when admitted to hospital and discharge from hospital. Safety eating guidance was gived in duation of hospitalization, and the frequency of aspiration was recorded. Results Twenty-six patients (21.0%) passed bedside swallow water testing, 98 patients (79.0%) did not pass switching to swallow paste bedside testing,and the incidence of aspiration was dropped significantly in patients with swallow paste test and safe eating guidance was gived. When discharge from hospital,the patients passed swallowing water test was obviously increased and the cases of indwelling gastric tube was decreased significantly (P<0.05). Conclusions Appling modified swallowing test combined with safety eating guidance in elderly patients with aspiration can decrease the incidence of aspiration, the rate of indwelling gastric tube and the duation of hospital, improve patient’s quality of life.

swallow water test; swallow paste test; aged; swallowing disorders; aspiration; eating guidance

2014年度广东省医学科研基金立项课题(A2014318)

510150广东省广州市，广州医科大学附属第三医院内科

黄美凌，Email:hmlgysy@126.com

R 473.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.026

2014-10-24)