脑卒中平衡功能的评估和训练进展

向伟华 江钟立

平衡问题是脑卒中患者最常见的功能障碍之一，存在平衡功能障碍的患者常伴随着较差的日常生活活动能力和移动能力，同时跌倒的风险增加［1］。平衡功能训练是脑卒中患者康复训练的重点之一。了解脑卒中平衡功能障碍的特点及相关的评估方法，对制定针对性的训练方案有重要的意义。

1 基本概念

1.1 平衡平衡是指在支撑面或者稳定极限内保持一定姿势的能力［2］。平衡控制通常与以下3类活动相关:(1)维持特定的姿势，如坐或者站;(2)自发的运动，如不同姿势间转换;(3)对抗外界的干扰，如跌倒或者推物品时［3］。

1.2 平衡的分类(1)静态平衡:是指身体不动时，维持某种特定姿势的能力，包括坐、站时处于稳定的状态。(2)动态平衡:指身体移动时，控制身体姿势的能力。动态平衡包括自动态平衡和他动态平衡。自动态平衡是身体在主动运动时通过不断的调整，维持重心在支撑面之内的能力，包括从坐到站，步行、够物等主动活动时的平衡。他动态平衡是在受到外力干扰时，身体主动调整重心至支撑面之内的能力，如在被推、拉时的平衡。

2 脑卒中平衡功能障碍的特点

2.1 半球性平衡障碍半球性平衡功能障碍因病灶的不同而表现不一致，一般症状出现在对侧的肢体。额叶损伤时，出现步态不稳，向后或者向一侧倾倒，且伴有肌张力的增高、精神症状和强握反射等额叶症状。顶叶受损时，平衡障碍常因深感觉障碍引起，闭眼时症状明显。枕叶受损时，平衡障碍常因视觉障碍引起。

2.2 小脑性平衡功能障碍小脑的中线部位主要负责运动中平衡的调节。小脑中线部位的损伤可能会导致步行困难，躯干不平衡，异常的头部姿势及眼球运动障碍，步行时可能向左右前后倾倒。坐位时，患者表现为向一侧倾斜，倾倒一般向病灶部位的方向。步态的异常被描述为步态共济失调，表现为宽基底，站立不稳，步态蹒跚［4］。

2.3 脑干性平衡障碍在延髓背外侧、脑桥被盖的卒中可能累及前庭神经核而出现平衡功能障碍，常同时伴有眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等症状。

3 平衡功能的评估

3.1 姿势控制的系统框架目前的姿势控制理论把平衡视为在不断改变的环境中，身体作为机械系统和神经系统相互作用，综合输入信息后的产物。在这个理论的基础上提出了姿势控制的系统框架。此框架认为姿势的维持需要6个主要成分，分别是:(1)生物力学系统的限制:包括自由度、力量和稳定极限;(2)运动策略:有反应性策略、前馈策略及自动策略;(3)感觉策略:包括对感觉信息的综合和重估，能够在输入改变时，重新评价感觉信息(视觉、前庭觉及本体觉);(4)空间定位:感知重力和垂直度;(5)动态控制:步态和主动控制;(6)认知加工:注意力和学习。对这些成分的限制或者这些成分受损都会损害平衡功能。此框架强调对每个个体的各个成分进行评估，并在个体的基础上进行治疗［5］。

3.2 平衡功能的评估对脑卒中患者平衡功能进行综合评估有利于医生和治疗师了解患者平衡障碍特点，是制定针对性治疗方案的基础。一个综合评估应该包括对患者个体情况的调查，对患者功能性平衡的评估，以及对平衡各主要成分功能的分析。本文主要综述目前较常用和较新的临床功能性评估量表及针对平衡主要成分的评估方法。

3.2.1 Berg平衡量表(Berg balance scale)［6］:是目前临床上最常用平衡量表之一。它包括14个项目，需要受试者在一系列不同难度的任务中保持平衡，例如从坐位到站立，根据受试者动作的完成情况、需要的时间或者距离限制对14个项目进行0～4分的评估，总分为56分。得分0～20分表示存在平衡障碍，21～40分代表平衡能力尚可，41～56分表示平衡能力良好。Berg平衡量表的测者间和测试者内一致性都很高，同时和Barthel指数以及其他平衡量表具有良好的相关性。Berg量表可以较好的预测住院天数、出院后的去处，卒中半年后的运动功能，中风3月时的残疾水平。但Berg平衡量表存在一定的天花板效应和地板效应，对于轻度的平衡障碍及卒中早期平衡障碍较严重时敏感性不高［7-8］。Berg平衡测试一般需要10～20 min完成，为了节省时间，目前有一个简略版本，仅包括手臂前伸，闭眼站立，一足置前站立，转头看后，从地板上拾物，单腿站立和从坐到站7个项目。现有的研究表明修正版和原始的Berg评估具有高度的一致性［9-10］。

3.2.2 起立-行走计时测试(timed up and go，TUG)［11］:是临床上另一个常用的测试。TUG测试要求患者从一把带有扶手的椅子上站起，行走3 m，然后转身，回到椅子处，再坐下。测试的得分为时间。TUG的得分可以区分慢性卒中患者和正常老年受试者，并且慢性卒中患者的得分与足部的力量、步态表现及步行的耐力等指标相关［12］。但是对于身体比较虚弱的老年人和伴有认知障碍的个体存在较大的地板效应［8］。

3.2.3 功能性前伸测试(functional reach test，FR)［13］:这项测试要求受试者靠墙站立，同时身旁平行放置一把尺子，受试者尽量将手臂往前伸，测量手臂前伸的最大距离。测试简单易行，准确可靠，在国外常用于对老年人平衡功能的评估。缺点是仅评估向前的能力。

3.2.4 脑卒中患者姿势评估(postural assessment scaleforstroke，PASS)［14］:PASS包括12个项目，评估卒中患者维持特定姿势和改变姿势时的平衡。姿势维持包括5个项目，无支持下坐位保持、支持下站位保持、无支持下站位保持、非瘫痪侧下肢站立保持和瘫痪侧下肢站立保持。姿势变换包括7个项目，仰卧位向患侧翻身、仰卧位向健侧翻身、仰卧位翻身至床边坐位、从床边坐位至仰卧位、从坐位到站立位、从站立位到坐位、立位捡起地板上的铅笔。其中姿势保持按保持时间进行0～3分的评分，姿势变换按患者的完成情况得0～3分，0分:不能完成;1分:需要较多的帮助;2分:需要少量的帮助;3分:独立完成。PASS和其它的功能量表如Fugl-Meyer量表及功能性独立评估具有很高相关性，同时评估时间仅需要10 min左右，便于临床使用。

3.2.5 Brunel平衡评估(Brunel balance assessment，BBA)［15］:BBA由一系列层级的功能测试组成，从有支持的坐位到步行。它包括3个部分的评估:坐位、站立位、步行，每个部分可以单独使用或者一起使用。每个部分被分为几个等级，根据平衡能力的增加而等级逐渐增高。它包括了12个等级:(1)上肢支撑下坐位静态平衡;(2)坐位静态平衡;(3)坐位动态平衡;(4)上肢支撑下站立位静态平衡;(5)站立位静态平衡;(6)站立位动态平衡;(7)双足支撑跨步静态平衡;(8)支撑下单腿站立;(9)双足支撑跨步动态平衡;(10)改变支撑面:双足站立和单足站立交替;(11)单腿站立保持静态平衡;(12)进一步改变支撑面。

3.2.6 平衡评价系统测试(balance evaluation systems test，BESTest)［16］:是目前最综合的一个平衡评估量表，它主要用于帮助治疗师寻找可能导致平衡功能障碍的姿势控制系统。BESTest测试有36项测试，分属于6个系统:生物力学系统的限制、稳定极限或垂直度、预期姿势反应、姿势反应、感觉定向和步态的稳定。BESTest具有良好的信度和效度，有望成为能用于临床的综合评估量表。

其他的功能性的评估还有10 m步行测试(10-m walk test)、Fugl-Meyer评估中平衡子测试(balance subscale of the fugl-Meyer assessment)、功能性独立评估、动态步行指数(dynamic gait index)、Rivermead运动指数(Rivermead mobility index)等。

4 平衡功能的训练

平衡功能训练是脑卒中患者的基础训练之一。目前的证据表明每次1 h，3～5次/周，或者是每次30 min，3～5次/周的针对性训练可以有效的改善平衡和步行功能［17］。平衡功能训练的方式多样，有常规的神经发育疗法，也有利用各种仪器的训练。

4.1 运动干预

4.1.1 任务为导向训练:任务导向的训练强调在自然的环境中练习目标明确的功能性活动，进行一系列练习以帮助患者在解决运动问题的过程中学习最优的运动控制策略［18］。在目标导向的训练中，强调将注意力集中于目标的完成而不是动作本身。Kim等［18］的研究表明，任务导向运动可以提高卒中患者的躯干控制能力，平衡和步态功能。Wevers等［19］对以任务为导向的序列训练的荟萃分析表明，以任务为导向的序列小组训练对步行距离、步行速度和计时起立行走测试的效应量显著高于其他训练，但在台阶测试和平衡控制方面并没有显著优于其它治疗方案。而对于慢性期脑卒中患者，基于现实环境的功能性训练比常规的室内任务导向性训练更有效［20］。

4.1.2 躯干训练:Cabanas-Valdés等［21］把躯干训练定义为在治疗师的指导下，以坐位或者是仰卧位进行的，为了改善躯干功能和平衡功能的躯干部位的训练。目前有一致的证据表明躯干训练可以显著提高“改良的够物测试”3个方向(前面、同侧和对侧)的最大距离［21］。Saeys等［22］采用对评估者设盲的随机对照研究，试验组和对照组分别在传统训练的基础上进行16 h的躯干训练和上肢运动(安慰治疗)，结果表明躯干训练可以改善患者的躯干功能、站立位平衡和运动能力。Karthikbabu等［23］的研究暗示，在不稳定的表面比在稳定表面进行躯干训练，对改善躯干控制和提高平衡功能更有效。

4.2 感觉训练卒中后经常伴有感觉障碍(10%～60%)，下肢的感觉障碍会影响平衡和移动能力［24］。然而，目前有关感觉功能对平衡功能恢复影响的文献很少。有研究报道采用鉴别足底橡胶硬度的感觉训练可以减少姿势摆动，提高患者的平衡能力［25］。但其他的研究仅发现中风急性期后，感觉功能和平衡功能随着病程增加逐渐改善，感觉训练组和对照组的平衡功能预后的差别不显著［26］。感觉训练对平衡功能的恢复的影响尚需要更多的研究来证实。

4.3 基于仪器的训练

4.3.1 运动平板训练:运动平板训练分为减重训练和速度依赖的平板训练(非减重)。荟萃分析的结果表明，减重运动平板对平衡功能和步行能力的改善作用并不显著。速度依赖的平板训练对于改善姿势有效，但是仅对慢性期患者有显著效应［27］。

4.3.2 虚拟现实训练(VR):虚拟现实技术是可以提供视觉、听觉、触觉等感官的模拟的人机接口，给患者如同在真实环境中活动一样的体验。在治疗过程中，它还可以给患者和治疗师提供患者在运动中表现的反馈，增加患者的兴趣，动态的调整训练的难度［28］。虽然有研究表明，VR可以提高卒中患者的平衡功能［29］，但目前的荟萃分析没有发现其优于传统的物理治疗［30］。

4.3.3 骑马机训练:骑马机治疗是近年来出现的新的训练技术。它是一种重复性的节律运动，引起重心在前后、侧方和上下方向的移动，类似步行中躯干和骨盆的运动。由于其可以提高脑瘫患儿的姿势控制能力［31］，逐渐被用于脑卒中患者的平衡功能训练。Baek等［32］将30例脑卒中患者随机分为骑马机治疗组和躯干训练组，训练8周后，骑马机组的平衡功能明显提高，偏瘫侧腹外斜肌的厚度有改变，而对照组没有这些变化。骑马机训练在减少重心移动轨迹及其长度、改善腹部肌肉的不对称性较躯干训练更加有效。

4.4 注意力的影响根据Hughlings Jackson的平衡控制的层级理论，对步行和平衡控制的神经可以分为3个层次:低级、中级和高级。从“低级”到“高级”对应着更加复杂的神经加工。在低级或者中级水平的姿势和移动出现困难时，高级水平可能补偿，以允许在低级水平的功能障碍造成的限制中仍能步行。在这些情况下，大部分在潜意识水平的步行和平衡被提升至显意识水平，因而需要更多注意力控制。当个体尝试在步行同时进行交谈或者搬运物品等任务时，平衡和步行功能恶化。研究表明双任务会影响脑卒中患者的平衡功能［33］。Boyd等［33］的研究显示大量的直接指令并不利于运动学习，而在目前的平衡治疗中往往提供大量的直接指令，这可能并不利于平衡功能的训练。

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