新生儿监护病房护理质量评价指标的研究

2015-03-29侯向华向美芹李玮桐

护理研究 2015年4期

徐丽，何燕，侯向华，向美芹，汤丽，李玮桐，郭平

新生儿监护病房护理质量评价指标的研究

徐丽，何燕，侯向华，向美芹，汤丽，李玮桐，郭平

[目的]构建一套科学合理的新生儿监护病房(NICU)护理评价指标体系。[方法]以“三维质量结构理论”为框架,利用Delphi法对NICU临床护理专家进行两轮的问卷函询,确定NICU护理质量评价指标体系的各级指标及权重。[结果]形成了NICU护理质量一级指标3项,二级指标25项及相应的细则127项。[结论]专家积极性、权威性高,意见协调程度好,建立的NICU护理质量评价指标,体现NICU专科护理质量内涵,为制定专科护理质量评价量表及提高专科护理质量提供借鉴依据。

新生儿监护病房；护理质量；评价指标体系；Delphi法

20世纪80年代,随着医学界对新生儿疾病特异性认识的不断提高,人们意识到危重新生儿救治场所,应含有重症监护和儿科双重属性,于是新生儿监护病房(NICU)诞生了[1]。因NICU是一套完全封闭式的病房管理模式,患儿是完全没有自理能力、病情危重、变化快的新生儿,需要进行连续护理及呼吸支持治疗,患儿无家属陪伴,护理人员大部分时间是在无患方监督的情况下工作,为保障护理质量避免护理差错及纠纷,一套完整的NICU护理质量评价指标是非常有必要的,而我国现行的护理质量评价指标,重视基础护理质量和技术性护理质量[2],缺乏针对NICU专科的护理质量评价,基于此,本研究旨在以“三维质量结构理论”为框架,初步建立NICU护理质量评价指标,以期为科学地评价NICU专科护理质量和可持续质量改进管理提供有效的方法和依据。

1 研究方法及步骤

1.1 成立课题研究小组课题研究小组由6人组成,其中副教授1人,研究生2人,NICU护士长(副主任)1人,NICU护理骨干(NICU工作>5年)2人,主要任务是确定研究主题、选择联系函询专家、编制函询问卷并对函询结果进行统计分析和整理。

1.2 初步拟定NICU护理质量评价指标体系以“三维质量结构理论”为框架,通过文献查阅,半结构式访谈、预函询等步骤形成NICU护理质量评价指标的原始条目池。通过预函询后形成第1轮函询问卷。共访谈NICU护理专家(工作年限>10年)5人,访谈内容主要为：你认为应用“三维质量结构理论”为框架制定NICU护理质量评价指标合适吗？如合适,要素质量包含内容有哪些？环节质量包含内容有哪些？终末质量内容有哪些？预函询是对10名NICU临床护理专家对访谈的条目进行归类,并对条目的说明是否明确做出判定,根据反馈意见反复修改,并经过课题小组讨论,进而形成第1轮函询问卷。

专家函询问卷主要包括新生儿监护病房护理质量评价指标体系调查表和专家情况调查表两部分内容。专家情况调查表主要包括：①一般资料。内容为年龄、联系电话、E-mail、工作单位、最高学历、从事NICU工作的时间等8个条目。②专科资料。填表的判断依据及影响程度(共6条目)、填表内容的熟悉程度(共6条目)。新生儿监护病房护理质量评价指标体系调查表,按照Likert 5级评分法,从“非常重要”到“不重要”分别赋值5分～1分,要求专家对函询问卷提出删除或者修改意见,根据第1轮专家意见及统计分析结果,拟定第2轮函询问卷,并要求相同的专家对第2轮问卷进行函询,最终专家的意见出现较好的集中趋势时停止函询；专家判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外资料、直观感觉4类,影响程度分为大、中、小并有相应的赋值量化(详见表1)[5],专家熟悉程度分为4个等级,很熟悉、熟悉、了解、不熟悉并相应赋值量化分值依次为1.00、0.75分、0.50分、0.25分。

表1 专家判断依据及其影响程度量化量表

1.3 应用Delphi法进行研究

1.3.1 函询专家的遴选近年来,Delphi法在许多指标筛选相关研究中广泛应用,其研究结果较可靠和稳定[3],现已成为一种较科学的指标筛选方法,相关研究表明[4],应用Delphi法进行专家函询时人数为15人～50人比较适宜且专家选择遵守代表性和权威性的原则,本研究专家函询的具体标准为：从事NICU临床护理或护理管理工作,中级以上职称,专科以上学历且在NICU相关研究领域工作10年及以上,对本研究有一定的积极性,能够从不同的判断视角提供比较全面的意见,自愿参与本研究。按照此标准,选取了山东省6所三级甲等医院符合条件30名专家为函询对象。

1.3.2 实施专家函询采用现场调查和E-mail方式发放函询问卷。研究自2013年8月—2014年6月共发放两轮函询问卷。

1.4 统计学方法全部数据用EXCEL2003双人录入数据库,SPSS17.0软件包进行统计分析,指标的描述性分析用均数、标准差、变异系数表示；专家积极系数用问卷回收率表示,专家权威程度用专家权威系数表示,专家意见程度用满分比和重要性赋值均数表示,专家意见协调程度用变异系数和专家Kendall和谐系数表示。

1.4.1 指标筛选指标筛选以同时满足重要性赋值均数>3.5,满分比>0.20，变异系数<0.25为标准[4],同时结合专家意见,经课题小组集体评议后对指标筛选结果进行确定。

1.4.2 指标权重一级指标的权重用优序图法计算,通过指标的两两比较,给予赋值,然后把每行所填的各格内数字横向相加,然后分别与总数T[T=n(n-1)/2]相除,就得到了各指标的权重,二级指标及相应细则的权重根据专家对确定的各项指标重要程度的判断计算而得[3]。

2 结果

2.1 专家一般情况本研究按照方便抽样的方法选取山东省6所三级甲等医院NICU护理专家30人为函询专家,专家的平均年龄为37.6岁,从事NICU护理工作平均时间12.25年,其中高级职称1人,副高级职称18人,中级职称11人；学历：本科及以上23人，专科7人。

2.2 专家积极程度专家的积极程度[6]是指专家对本项研究关心、合作的程度,以函询表回收应答率表示。研究表明,应用Delphi法进行研究时问卷回收达50%时可做分析和报告,70%为很好的比例[7]。本研究第1轮发放问卷30份,回收30份,有效问卷27份，有效回收率90.00%(其中3份填写有空项,故排除),第2轮发放问卷30份,回收26份,有效回收率为86.67%；其中有20人(66.67%)提出修改意见和建议,说明专家对本研究关注度高,函询结果较可靠。

2.3 专家权威程度专家权威程度应用专家权威系数表示,专家权威系数计算应用公式Cr=(Ca+Cs)/2,根据统计结果：专家判断系数(Ca)为0.86,熟悉系数(Cs)为0.82,权威程度=(0.86+0.82)/2=0.84；一般认为[7],专家权威系数在0.70以上已是非常好,这说明本次研究的权威性较高,函询结果可靠。

2.4 专家意见协调程度专家意见的协调程度用变异系数和专家协调系数来表示,变异系数越小,说明专家的意见越趋于一致；协调系数采用肯德尔(Kendall)和谐系数来评价,取值范围为0～1,值越大表示协调程度越好[6]。显著性检验是专家一致程度的可信程度的检验,P值越小反映专家一致程度检验的可信性越高,本研究经过两轮的专家函询,一级、二级指标的变异系数详见表2；一级、二级指标的协调系数分别为0.432，0.683,经χ2检验有统计学意义(P<0.05),因此认为专家函询协调程度好。

表2 NICU护理质量评价指标体系一级指标、二级指标函询结果

2.5 评价指标体系的函询结果根据指标筛选的条件即重要性赋值均数>3.5,满分比>0.20变异系数<0.25,经过两轮专家函询后一级指标的满分比为45.44%～73.45%,二级指标的满分比为27.85%～66.67%；其他均符合筛选的条件,经课题小组集体评议后对指标筛选初步确定NICU护理质量评价指标体系,包括一级指标3项、二级指标25项及相应的细则127项(由于细则内容较多,故略)。

3 讨论

3.1 NICU护理质量评价指标体系的可靠性分析本研究应用的Delphi法进行的两轮的专家函询,函询专家均来自临床工作多年的NICU护理专家,副高以上职称占63.33%以上,学历以本科及以上为主占76.67%,函询专家的权威系数为0.84,两轮函询问卷有效回收率为90.00%、86.67%,一级、二级指标专家总的协调系数分别为0.432,0.683，确保了结果的可靠性。

3.2 NICU护理质量评价指标体系建立的依据关于护理质量评价标准和评价体系的研究中,以美国学者Donabedian提出的要素质量、环节质量、终末质量的“三维质量结构模式”影响最大[8],且国内外学者应用此模式进行了大量的实证性研究,并取得了一定的成效,但尚未见此模式应用在NICU护理质量相关指标的建设及评价中,基于此,本研究旨在以“三维质量结构理论”为框架,初步建立NICU护理质量评价指标,以期更科学地评价NICU专科护理质量。

3.3 NICU护理质量评价指标的权重分析权重是一个相对的概念,是针对某一指标在整体评价中的相对重要程度[9]。从表2可以看出,一级指标中环节质量的权重最高,其次为要素质量,最后是终末质量,此结果与相关研究结果相似[2],这说明在NICU护理质量评价中,环节质量逐渐引起了护理专家的广泛重视,因环节质量是各项护理具体的实施过程,其质量直接影响终末质量,且此结果与尹爱田等[10]的研究观点不谋而合。

Donabedian[11]认为,要素质量是指医疗卫生服务系统中,医疗卫生服务的提供者提供相对稳定的一些特征。国内护理学者认为要素质量是构成护理工作的基本条件，主要包括组织机构和人员、医疗护理技术、环境、物资和仪器设备、规章制度等[12]。本研究要素质量包含护理组织管理、规章制度等9项二级指标,与其Donabedian及国内学者定义的要素质量内涵相一致；本研究要素质量二级指标权重最高的前三位分别为医院感染管理、护理人力资源管理、仪器设备,分析其原因可能与NICU收治对象的特殊性有着密切的关系,因NICU收治的新生儿大部分为病情危重、早产、低体重以及营养不良等高危新生儿,新生儿自身的免疫系统尚未发育成熟,其适应外部环境能力较差,特殊诊疗、有创操作等都是构成院内感染的危险因素,使其成为发生医院感染的高危人群[13]。如果感染控制不严格一旦爆发患儿医院感染,其后果是致命的,所以专家们普遍认为感染管理是NICU护理质量管理的重中之重；其次是护理人力资源管理,这与Kunaviktikul等[14]在泰国护理质量指标构建研究人力资源是要素质量的重要评价内容的研究结果一致,因护理人员是实施护理过程的承担者,所以科学合理的人力资源配备是要素质量的评价要点；Donabedian[15]认为,有良好的设置、器械、设备促进医疗护理质量的提升。本研究二级指标的仪器设备权重在要素质量质量中排第3位,这足以说明NICU各种监护仪器设备是抢救危重新生儿的基础和先决条件。

临床护理环节质量控制是保证护理质量的重要环节,经过两轮的专家函询环节质量共有6项二级指标,环节质量中二级指标权重最高的前3位分别为消毒隔离落实、新生儿监护技术落实、新生儿交接管理正确率；其中最重要的是消毒隔离落实,此结论与要素质量医院感染管理权重最高的研究结果相一致,更加说明专家都已意识到NICU感染控制重要性；新生儿监护技术体现NICU专科护理技术的指标,是区别于普通病房患儿的一项重要指标,所以其权重值较高；排在第3位的是新生儿交接管理正确率,因NICU转交接患儿可通过产房、产科、手术室、急诊、儿科等多渠道,又因患儿是刚刚出生的婴儿,很多都没有起名字,所以进行交接时更要严格执行有效查对制度,专家普遍认为此项在环节质量中权重也较重要。

终末质量一直都是医院和护理管理者比较重视的部分,本研究终末质量二级指标前3位的分别是护理不良事件发生率、危重患儿抢救成功率、新生儿身份识别错误发生率；护理人员在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护理工作的主要功能是病人生命的延续和生存质量的提高,护理不良事件发生率是判断护理质量高低的一个重要指标,护理人员是对患儿进行持续病情监测者,只有护理人员应用专业知识,提早发现患儿的病情变化,才能为患儿抢救创作条件,所以危重患儿抢救成功率是终末护理质量重要部分,而新生儿身份识别错误发生率排终末质量第3位的研究结果与环节质量新生儿交接管理正确率的权重结果相一致,更加说明患儿正确身份识别的重要性。

4 小结

本研究应用利用Delphi法建立的NICU护理质量评价指标包含一级指标3项,二级指标25项及相应的细则127项；并对指标进行权重分析,建立的NICU护理质量评价指标,体现NICU专科护理质量内涵,可为持续改进NICU护理质量提供借鉴依据。

[1] 戴艳萍.新生儿重症监护室护理安全隐患分析及对策[J].国际护理研究杂志,2009,7(9):2482-2483.

[2] 郭熙泱.采用三维质量结构对重症医学科护理质量评价指标体系的初步研究[D].太原：山西医科大学,2011：6.

[3] 周厚秀.护理本科生临床能力指标体系的研究[D].重庆:第三军医大学,2006:17-18.

[4] 曾光,李辉.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994:250-270.

[5] 郭秀花.实用医学调查分析技术[M].北京:人民军医出版社,2005:237-239.

[6] 郭杰,王丽波,杨玉美,等.手术室专科护士核心能力评价指标体系的构建[J].中国护理管理,2013,13(5):20-23.

[7] 闫洋洋,穆欣,郭闯.血液透析护理环节质量评价指标的研究[J].中国护理管理,2012,12(4):61-64.

[8] Donabedian A.Measuring the effectiveness of medical interventions：New expectations of health services research[J].Health Services,2002,25(15)：697-708.

[9] 肖江琴.ICU专科护士培训评价指标体系的研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学,2009:6.

[10] 尹爱田,李曙光,张兴旭.对医疗质量评价指标体系的评析[J].中华医院管理杂志,2005,21(3)26-27.

[11] Donabedian A.Exploration in quality assessment and monitoring,vol.II：The criteria and standard of quality[S].Health Ann Harbor MI USA：Administration Press,2001：45.

[12] 张培君.现代护理管理学[M].北京：北京大学医学出版社,2005:256.

[13] 邓明芬.新生儿重症监护室医院感染与控制[J].医院管理杂志,2013(1):414-415.

[14] Kunaviktikul W,Anders RL,SrisuPhan W,etal.Development of quality of nursing care in Thailand[J].Journal of Advanced Nursing,2001,36(6):776-784.

[15] Donabedian A.Evaluating the quality of medical care[J].Milbank Mem Fund Q,2003,44(3):166-206.

(本文编辑孙玉梅)

Study on nursing quality evaluation indexes in NICU

Xu Li,He Yan,Hou Xianghua，etal

(Affiliated Hospital of Jining Medical College，Shandong 272000 China)

济宁市科技局项目,编号:2013jnwk107。

徐丽,副主任护师,本科,单位：272000,济宁医学院附属医院；何燕(通讯作者)、侯向华、向美芹、汤丽、李玮桐、郭平单位：272000,济宁医学院附属医院。

R197.323

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.020