个案管理模式在骨质疏松椎体压缩骨折患者中的应用研究

耿春红

椎体压缩骨折是骨折疏松症的常见并发症，严重影响患者的生活质量。目前治疗椎体压缩骨折患者的方法以经皮椎体成形术(PVP)辅助抗骨质疏松治疗最常见，其治疗及照顾是长期和多方位的。如何满足患者对康复信息和心理支持的长期需求，实现无缝的、个性化的、患者积极参与的整体护理成为新的研究问题。个案管理是结合医疗专业各个领域，提供系统性的照护服务，针对患者的疾病特性、个案需求，通过沟通、协调，提供整体性的照护服务［1］。个案管理模式中，个案管理者全程参与患者入院、治疗、出院、返回社区的全过程，发挥实践者、教育者、协调者等角色，使患者在治疗中得到连续性及整体性的护理服务［2］。对60例骨质疏松椎体压缩性骨折患者进行了个案护理管理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2012年12月我科收治的骨质疏松椎体压缩骨折患者120例，其中男41例，女79例;年龄52～75岁，平均年龄(70±9)岁。病因:跌伤72例，车祸伤38例，结核2例，肿瘤1例，其他原因7例。涉及2个以上椎体骨折39例，单个椎体骨折81例。患者就诊时均有不同程度的腰背部疼痛、活动障碍，患者均采用PVP。根据患者入院顺序编号，查随机数字表将患者分为试验组和观察组，每组60例。对照组常规进行住院管理，试验组采取个案管理模式进行管理。解释研究目的、内容、意义，取得其知情同意后并签字。研究过程中，共有3名患者失访，试验组1例失访患者因肿瘤转移去世;对照组失访患者1例为脑血管意外去世，1例因无法接通电话而失访;研究结束后，对剩余病例进行一般资料比较，2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组:对照组住院期间，由其责任护士完成患者入院宣教、术前准备、术后治疗、护理及健康指导工作;患者出院后，由责任护士和主管医生分别进行1～2次的随访工作。

1.2.2 试验组:试验组在上述护理方法基础上实施个案管理。

1.2.2.1 个案管理护士的选择与培训:选择5年以上骨科工作经验、专科以上护理学历，具有良好的沟通、协调及表达能力的护士5名，由研究者对其进行个案管理的案例与方法、与患者良好沟通、随访的规范与方法、骨质疏松椎体压缩性骨折相关知识等培训，培训结束后由研究者对护士进行理论知识与模拟病例考核，成绩合格被选定为个案管理护士。

1.2.2.2 管理方法:个案管理护士负责椎体压缩骨折患者从入院至术后一年的护理管理。制订个案管理护理临床路径，患者管理过程包括4个主要阶段，每个阶段均针对患者进行个性化的评估、计划、实施、评价和反馈［3］。管理过程中，始终保持手机畅通，接受患者的电话咨询，随时解答患者的疑问并进行记录。

第一阶段(住院期间):①入院当日:病房访视，评估患者的病情、一般信息、家庭支持情况与心理状态，评估患者日常生活自理能力;介绍自己、提供联系方式;与医生沟通患者的诊断与治疗;进行床上翻身活动等康复指导;讲解抗骨质疏松治疗方法及作用。②术前1 d:病房访视，评估患者的心理状态;根据医生的建议，向患者解释手术治疗的方式与过程。③术后当日:病房访视，与医生沟通患者手术情况;评估患者的心理状态、穿刺部位、身体活动情况，评估患者日常生活自理能力，并进行康复指导。④术后1 d:病房访视，评估患者的心理状态、穿刺部位、身体活动情况;与患者及家属强化患者功能锻炼、防跌倒、饮食指导;与医生沟通患者的后续治疗。⑤出院当天:评估患者在住院期间对各项护理措施的认知及接受、遵从程度，评估患者日常生活自理能力;与患者及家属共同制订个体化的护理计划及措施，并将相关内容制作成小册子交由患者及家属。

第二阶段(出院～术后3个月):每周1次电话随访并于3个月末进行家庭随访，评估患者的心理状态、日常生活自理能力、后续治疗方案的依从性;与患者及家属强化患者功能锻炼、用药指导、安全指导、饮食教育指导。根据患者提供信息向患者反馈其认知错误和薄弱环节，及时进行护理计划的调整。

第三阶段(术后4～6个月):每2周1次电话随访并于6个月末进行家庭随访，追踪治疗完成情况，评估患者日常生活自理能力;强化功能锻炼、安全指导。

第四阶段(术后7个月～1年):每月1次电话随访并于1年末进行家庭随访，追踪患者康复情况，评估日常生活自理能力，有无跌倒及骨折发生。

1.3 观察指标 分别评估患者入院时、术后6 h、出院时、术后3个月、6个月和1年的日常生活自理能力、再骨折情况进行评估，其中日常生活自理能力(ADL)评定采用改良Barthel指数评分［4］:极严重功能缺陷为0～20分;严重功能缺陷为25～45分;中度功能缺陷为50～70分;轻度功能缺陷为75～95分;无功能缺陷，日常生活可自理为100分。统计患者出院1年内再次发生骨折例数。改良Barthel指数评分表在脑卒中和颅脑损伤等多种疾病的信度和效度均达到测量学要求，随机对60例骨质疏松椎体压缩骨折患者入院患者ADL评定2次，2次调查间隔2 d。采用Kappa值评价重测信度。Kappa值=0.72表明一致性较好，可作为测定骨质疏松椎体压缩骨折患者日常生活自理能力的可靠工具。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，进行正态性检验和方差齐性检验，分别采用t检验和重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同时间日常生活自理能力评分比较

患者入院时和术后6 hBarthel指数评分2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者ADL差异有统计意义(F=23.5，P＜0.05)，2组自出院时起ADL差异有统计意义(P＜0.05);患者入院时、术后6 h、出院时、术后3个月、术后6个月、术后1年的Barthel指数评分的差异有统计学意义(F=1373.8，P＜0.05)，患者的ADL评分的均值在六个测定时间点呈升高趋势。见表1、2，图1。

表1 2组患者不同时间日常生活自理能力评分比较分，±s

表1 2组患者不同时间日常生活自理能力评分比较分，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 入院时 术后6 h 出院时 术后3个月 术后6个月 术后1年对照组(n=58) 43.10 ±8.26 52.33 ±9.83 56.21 ±8.18 70.86 ±8.5476.29 ±8.25 79.66 ±8.42试验组(n=59) 42.88 ±8.42 52.80 ±10.05 64.75 ±8.38* 82.20 ±9.30* 86.10 ±9.70* 90.42 ±8.16*

表2 2组患者不同时间日常生活自理能力评分重复测量方差分析

图1 2组患者不同时间日常生活自理能力评分的轮廓图

2.2 2组患者再骨折情况比较 试验组患者再骨折率为13.79%明显低于对照组的3.39%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者再骨折情况比较 例

3 讨论

骨质疏松椎体压缩骨折患者住院时间短，但抗骨质疏松治疗及康复需要长期的信息和心理支持，患者出院后即与医院的医疗关系结束。患者只能通过定期复诊才可以得到所需的康复信息，而目前我国社区服务正处于发展阶段，尤其在我国广大农村，医疗资源和水平限制，慢性疾病的专科指导方面仍无法满足人们的需求。本研究将个案管理模式应用于骨质疏松椎体压缩骨折患者，为患者的延伸护理进行了尝试。具有个体化、连续性的个案管理模式通过针对患者提供预防、保健、康复等服务，提高了护理质量［5］，满足了慢性病患者对医疗资源的长期需求。

PVP在短期内能加强椎体的强度，起到止痛作用，并能早期下床活动，减少深静脉栓塞、肺部及泌尿系感染等并发症，本研究结果显示2组患者手术后6 h Barthel指数评分比入院时均有明显提高(P＜0.05)。但本研究发现，对照组由责任护士和主管医生在患者出院后进行1～2次的随访工作，不能做到个性化、连续服务。患者及家属缺乏康复知识，不能对患者的日常生活自理能力做较客观评价，有些患者惧怕再骨折不敢下床活动进行康复锻炼，而是长期卧床，家属贴身照顾，致使骨质疏松症进一步加重，患者日常生活自理能力不能有效提高，本研究对照组患者出院时、术后3个月、术后6个月、术后1年患者Barthel指数评分明显低于试验组(P＜0.05);有些患者没有进行规范化康复训练，盲目活动，再加上防跌倒意识差，极易跌倒引起再次骨折的发生，增加患者痛苦和经济负担，本研究对照组患者再骨折率高达13.79%。另一方面骨质疏松症由于需要长期服药，饮食上要加强营养，疗效缓慢，如果得不到连续的康复指导，很容易导致患者在长期的治疗过程中失去信心，特别是经济条件差的农村患者更容易放弃治疗。而试验组个案护士通过对患者进行全面评估、科学计划、严密实施、适时评价和反馈，持续提供患者所需康复知识，针对患者本身特点及时提供个性化的康复训练方案，通过多时间点评估患者日常生活自理能力，提出家庭应提供的生活支持补偿方案，使家属正确、适当给予患者生活照顾，患者做力所能及的自我照顾和家庭劳动，可以促进患者日常生活自理能力的提升，最大限度预防了患者意外跌倒引起的严重后果。

本研究在骨质疏松椎体压缩骨折患者中试用了个案管理模式，取得了较为理想的效果。有助于患者预防和减轻骨质疏松，提升日常生活自理能力，避免跌倒致再次骨折的发生，节省医疗费用，为患者提供了高质量的健康照顾［6］。

1 陈玉枝，邹怡真.台北荣民总医院肿瘤个案管理经验分享.中国护理管理，2010，10:21-22.

2 鲍萍萍，王春芳，郑莹，等.上海市恶性肿瘤病人现患报告.中国肿瘤，2005，14:496-498.

3 Tahan Hussein.Essential activities and knowledge domains of case management:new insights from the CCMC role and functions study.Case Manager，2006，17:45-48.

4 陈培英.不同护理模式对骨折术后患者自理能力的影响研究.中国当代医药，2012，19:140-141.

5 吴平.个案管理护理模式概述.国际精神病学杂志，2012，39:128-130.

6 丁玥，张红，白月玲，宋东伟.现代医院健康照顾的科学模式——个案管理模式.当代医学，2009，15:91-92.