医保制度下公立医院绩效分配方案的新思路

张 帆

新的医改政策要求我们健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值，严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。这就意味着成本核算方法（即收入减支出乘以提成比例）已不符合现在相关政策的要求，催生了以工作量为关键考核指标的绩效分配方法，如服务人次法，引入RVRBS（相对价值比率）、护理时数的工作量考核方法等。工作量考核方法受到众多公立医院的肯定，但是随着医保制度的广泛推行，笔者认为仅仅通过工作量来进行绩效分配的做法是不全面的，还应将医保结算作为绩效分配考虑的一个重要因素。此外，成本核算方法运行已久，完全使用工作量核算方法虽然更为合理，但从医院运行的稳定性来看，还是应有过渡阶段。

经过笔者在实际工作中的分析归纳以及前期测算，形成了一套以医保病种分值作为重要核算因子的工作量核算方法。本方案坚持以工作效率（工作量）为核算基础，以工作质量、服务质量、成本控制等指标为考核重点，以按劳分配、绩效优先、兼顾公平为分配原则。经过半年多的运行，该方案在医保控制以及激励员工积极性方面都起到了良好的效果。

一、临床科室（诊疗组）绩效分配方法介绍

本方法以工作效率（工作量）为核算基础，结合医保分值进行核算，以医疗质量、中医特色、合理用药、医保（新农合）管理、成本控制和服务质量等主要指标为考核重点。工作效率绩效作为医生绩效核算的基础，包括两个方面，即门诊效率绩效和住院效率绩效。根据门诊、住院各自的特点制定不同的核算方法，将门诊、住院的收入和支出进行分别核算。

1.门诊效率绩效

门诊效率绩效一方面通过门诊成本核算来达到增收节支的目的，同时，以门诊人次绩效来核算工作量，鼓励多劳多得，提高工作效率。

①成本核算绩效

科室（诊疗组）“门诊成本核算绩效”＝该科室（诊疗组）[每月门诊医疗总收入（不含药品收入）－该科室（诊疗组）门诊主要成本支出]×a%

②门诊人次绩效

科室（诊疗组）“门诊人次绩效”＝该科室（诊疗组）每月挂号人次数×每人次挂号收费标准×b%

2.住院效率绩效

①出院人次绩效

通过核算各科室（诊疗组）的收支结余率，结合医保病种分值以及出院病人数进行绩效核算，从而达到合理医疗、控制成本、提高病床周转率的目的。

以各科室（诊疗组）每月出院病人数为基础，结合各科室（诊疗组）每月出院病人病种分值数和收支节余率等因素计算各科室（诊疗组）每月出院人次绩效。病种分值结算办法，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病分值高，小病轻病分值低，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。由此可见，病种分值数可以用来衡量所诊治疾病的难易程度和风险大小。该核算方法体现以实际工作量为主的核算导向，引导临床科室适应医保病种分值结算政策，增强成本控制意识，促进合理诊疗，提高床位使用率和周转率。

科室（诊疗组）“出院人次绩效”=该科室（诊疗组）每月出院病人总数×该科室（诊疗组）每月出院病人病种分值系数×当月全院出院病人平均每人次绩效额

“科室（诊疗组）每月出院病人病种分值系数”=[该科室（诊疗组）每月出院病人平均病种分值数×该科室（诊疗组）每月病区收支节余率]÷[当月全院出院病人平均病种分值数×当月全院病区收支节余率]

“每月全院出院病人平均每人次绩效额”=[每月全院病区医疗总收入（不含药品收入）－每月全院病区主要成本支出]×c%÷每月全院出院病人总数

“科室（诊疗组）每月病区收支节余率”=[该科室（诊疗组）每月病区业务收入－该科室（诊疗组）每月病区成本支出]÷该科室（诊疗组）每月病区业务收入×100%

②入院人次绩效

鼓励各科室（诊疗组）提高工作效率，多收治重症病人，提高医疗技术；科室（诊疗组）每月新入院病人，按人次计为该科室（诊疗组）入院人次绩效。

③收治病人数增长奖励

以此来促进各科室(诊疗组)不断提高诊疗技术，不断扩大业务规模，从而带动医院不断向前发展。科室（诊疗组）每月收治病人数与上年度同期收治病人基数相比每增加1人次给予增长奖（具体奖励额度根据每年业务发展情况定）。

科室（诊疗组）“工作效率绩效”=“门诊效率绩效”+“住院效率绩效”

二、结合医保病种分值的工作量核算方法的优点

1.促进规范医疗，合理诊疗，促使医院回归公益性

本核算方法最大的亮点在于创新性地将医保病种分值因素融合到绩效考核方案中，促进合理诊疗的同时，保证医保方针政策的妥善落实，进而使得医院收入结构更加合理化。在病种分值结算体系下，当医疗机构(或诊疗组)间存在合理治疗或过度治疗的差异时，其产生的医疗成本(费用)也会有高有低。合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配；过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。将病种分值因子纳入医院的绩效核算方案中，将个人利益与医保政策紧密结合，将合理治疗的观念深入到日常医疗中，鼓励医生提高医疗技术，反对以药养医，尽量花最少的钱为病人解除病痛，保证医院的公益性本质。

2.充分调动职工的积极性，提高工作效率

结合医保病种分值的绩效核算方案将临床诊疗组工作效率绩效根据工作内容的不同分为门诊效率绩效和住院效率绩效。门诊效率绩效鼓励职工增加门诊工作量，住院效率绩效则激励医生多收治重症病人，合理治疗，加快床位周转，提高床位使用率，同时要强化成本意识，开源节流，提高医院的经济效益。本方法关键考核指标明确，职工工作重点清晰具体，充分调动了广大职工工作的积极性和主动性，大大提高了工作效率。

3.鼓励职工提高医疗技术水平，同时强调团队意识

本文阐述的绩效核算方法既鼓励职工个人能力的发展，如门诊效率绩效中的门诊人次绩效，按医生个人的门诊工作量进行核算，又强调各科室（诊疗组）发挥团队优势，如住院效率绩效中以科室（诊疗组）为核算单元。随着现代医学技术的飞速发展，医务人员必须努力学习新兴技术，善于思考，不断提高医疗技术水平。各科室医务人员在提升自我的同时，必须牢固树立团队意识，不断提高壮大团队力量，将科室建设成为诊疗技术高、临床科研成果丰硕的高质量团队。

4.解决了亏损科室绩效核算的问题。

亏损科室绩效如何核算一直是绩效核算的一个难题，本核算方法将科室基础绩效分为门诊效率绩效和住院效率绩效，门诊效率绩效按成本核算方法显示结余或亏损，住院效率绩效通过科室（诊疗组）收支结余率反映科室盈亏，可以更直观地反映出科室亏损的问题所在，能够帮助科室查找出问题，以便后期整改。

三、本方法待改进之处

1.临床特殊科室未能纳入核算单元

本核算方案中的临床科室（诊疗组）核算单元不包括急诊科和ICU（重症监护室）这两个科室，由于他们工作岗位的特殊性，未能以工作量的方法与其他科室一起核算，依然按成本核算方法和医院扶持政策核算绩效。

2.核算方案中门诊效率绩效核算方法有待完善

本核算方案中，门诊效率绩效由成本核算绩效和门诊人次绩效两部分构成，其中成本核算绩效属于粗放式的收减支乘以提成比例。在方案执行的过程中发现由于支出乘以提成比例后金额大大减少，并不能引起对成本的足够重视。引入RVRBS（相对价值比率）、护理时数的工作量考核方法中提到工作量核算细化到每个医疗收费项目，每个收费项目设定相应的RVRBS（相对价值比率），即绩效费率，将可控成本全额从绩效中扣除，让临床医务人员积极主动控制成本，达到事前控制的目的。笔者认为可借鉴这种方法，这样门诊效率绩效核算更精细，更能激励医生工作的积极主动性。

3.病种分值系数的参照标准有待商榷

本核算方法里，科室（诊疗组）每月出院病人病种分值系数作为住院效率绩效中出院人次绩效的一个因子，是以当月全院出院病人平均病种分值数乘以当月全院病区收支节余率为参照，这种做法是否具有实际意义还有待考证。笔者认为病种分值系数其实是用来衡量各科室贡献大小、价值多少、风险大小的系数，而统一按照全院的平均水平作为参照有待商榷。

[1]陈树国.按病种分值结算科学实现医保基金总额控制[J].中国医疗保险,2012年,(12).