甲状腺术后全喉切除术后的护理
2015-03-27余莉
余莉
(浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科 浙江杭州 310003)
甲状腺术后全喉切除术后的护理
余莉
(浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科 浙江杭州 310003)
目的：探讨甲状腺术后肿瘤复发至喉部予患者全喉切除后的护理。方法：对于我科一例甲状腺术后肿瘤复发并予全喉切除患者的临床资料进行回顾性分析。结果：患者经过精心的治疗及护理，恢复良好出院。
全喉切除;导管;护理
全喉切除必然导致喉功能丧失，从而给患者的生活带来极大困难和不便，因此术后精心护理对促进伤口愈合及身体健康，提高患者战胜困难的勇气和生存质量具有重要意义［1］。
1.临床资料
患者，女性，74岁，患者2年前因活动后或平卧时有胸闷气急，夜间睡眠时有痰鸣音，伴有颈部阻塞感，伴有咳嗽咳痰，本院PET-CT示：甲状腺术后，左侧甲状腺区见块状软组织密度影，向上生长至喉部下方，病变侵及主气管壁，受压气管变窄，并侵及相邻左侧环状软骨，提示恶性病灶，考虑双肺内转移灶。2011年12月9日本院甲状腺活检示：(左侧甲状腺近峡部穿刺活检)甲状腺滤泡性腺瘤首先考虑，但穿刺标本无法判断有无包膜及血管侵犯，故良恶性无法判定。于2011年12月21日在局麻下行"气管切开术+颈部新生物活检术"，2012年1月12日在全麻下行"胸腔镜辅助下残余甲状腺全切除术"，术后恢复好，并2013年4月和2013 年7月先后于省人民医院行2次碘131治疗。半年前，患者无明显诱因下出现气道内出血，于当地医院予止血，抗炎等治疗后无明显出血，2014 年5月21日患者再次出现气道内出血，色鲜红，量较多，于我院急诊科予止血、抗炎及对症治疗，一度止血，5月23日再次出血，性状同前，为行进一步治疗，转至我科。入科时患者咳少量白色粘痰，偶带血丝，能自行咳出，无法言语，无胸闷、气急不适，家属陪护，完善术前各项检查，于5月27日在全麻下行"全喉切除气管造瘘术+气管肿瘤切除术+甲状腺肿瘤切除术+负压引流术"，术后予转至ICU密切观察生命体征，于5月29日转回我可继续治疗，术后生命体征平稳，无胸闷、气急不适，气切处予氧气面罩持续雾化，颈部伤口少量淡血性渗液，两根颈部伤口引流管固定妥当，胃管深度55cm，固定妥当，予夹闭，导尿管畅，尿色清，家属陪护。6月1日拔除导尿管，患者小便自解。6月5日拔除两根颈部伤口引流管，气切处套管更换为金属套管。6月13日更换金属套管，拔除胃管，患者出院，进食2量半流质/餐，无发热、颈部肿胀，无恶心、呕吐、呛咳等不适，情绪稳定。
2.术后宣教
2.1 术后6小时后取低半卧位，以利于患者呼吸和减轻水肿，次日在病情允许的情况下，可取坐位或站立位，注意防止头部后仰，患者起床或者翻身时用手托着颈部，以减轻疼痛，减少出血。
2.2 病情允许的情况下，早期下床活动，利于咳嗽、排痰，增加肠蠕动。
2.3 保持口腔卫生，用1：5000的呋南西林液漱口，4次/日。
2.4 及时吐出口腔内分泌物，术后1-2周尽量不做吞咽动作，以免牵拉、污染伤口，引起出血或咽瘘。
2.5 正确檫痰的方法：套管口的痰液，用干净的餐巾纸卷成香烟状，贴在管口边缘，边旋边卷。勿将餐巾纸插入套管内，以免污染套管。套管周围的痰液及时檫净，以免皮肤感染。在操作时，手中不能握着物品如硬币、花生、瓜子、纸屑等，以防跌进套管，导致气道异物或窒息。
2.6 颈部引流管固定好，保持负压引流通畅，防止在翻身、活动时扭曲或压迫引流管。
2.7 病情观察指导
(1)家属如发现病人呼吸困难、气促、烦躁等，立即通知医护人员。
(2)观察伤口有无渗血、渗液、皮下气肿等，如发现气管切开处出血、颈部肿胀等立即通知立即通知医护人员。
3.气道护理
3.1 全喉切除病人术后呼吸途径发生改变，呼吸通过喉造瘘口。
3.2 向患者讲解保持颈部喉造瘘口通畅，防止棉被等堵塞造瘘口，引起通气不畅。
3.3 气管套管固定牢固、松紧度容纳一指，如发现套管松动、滑出、颈部肿胀明显应立即通知医护人员。
3.4 及时檫净套管周围的痰液，以免皮肤、伤口感染。
3.5 配合护士吸痰，及时清楚气道内的分泌物，以免肺部感染或形成痰痂引起呼吸困难。
4.留置胃管后宣教
(1)向患者及其家属介绍鼻胃管的重要性，留置胃管时间一般在10 ～15天，根据病情决定拔管时间。留置胃管后有咽部不适等，若有其他不适，应及时告知护士，不能擅自将鼻胃管拔除。(2)鼻饲前后30分钟应停止治疗操作。(3)每次患者需要鼻饲应告知护士，由护士负责灌鼻饲液，鼻饲量200ml左右，间隔时间2小时，具体根据患者的胃口调整，以鼻饲后患者胃部无不适为原则。鼻饲液温度38～40℃左右，不可过冷或过热。鼻饲后必须抽30毫升温开水冲洗鼻胃管以保持干净(4)鼻饲液可选用米粉、牛奶、菜汤及果汁等流质，或厂家生产的营养配置合理的瓶装流质。(5)留置鼻胃管后不能由口进食，应经常漱口保持口腔清洁，可配合使用专用漱口液，漱口方法：刷牙前后或需要使用时，漱口液每次15ml，强力漱口1分钟，每天至少2次。(6)长期留置胃管后会有腹胀、便秘、呃逆、反流等不适。
5.饮食宣教
5.1 全喉切除病人14d左右拔除胃管，经口进食，喉部分切除病人7d -10d拔除胃管，经口进食。从半流质过度到普食。选择高能量、高蛋白、高维生素清淡的食物。
5.2 鼻饲注意事项：
(1)胃管固定牢固，不能自行拔除，如有松动通知护士。
(2)间隔2h-3h由护士灌注一次，灌注后如有腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，立即通知医护人员。
(3)根据病人的饮食习惯，协助护士配好牛奶、米粉、果汁、蛋白粉、鱼肉汤等，食物保持新鲜［2］。
(4)灌注前要吸净痰液，以免灌注后因吸痰而引起呕吐。
(5)灌注后病人卧床休息1h，取半卧位或坐位，以免食物返流。
6.咽瘘宣教
咽瘘见于全喉切除病人，常发生于病人进口进食后，临床表现为进口进食后2d-3d后，病人出现发热、颈部红肿等。
病人需配合的工作：
6.1 配合医生做好换药工作。
6.2 配合使用红外线照射，以促进局部血液循环。
6.3 配合使用抗生素。
6.4 增强营养的摄入，促进伤口的愈合。
6.5 延长鼻饲时间，以免食物对伤口的刺激。
6.6 及时吐出口内分泌物，勿做吞咽，以免牵拉伤口或污染伤口。
6.7 必要时行皮瓣修复咽瘘术。
7.出院宣教
7.1 饮食宣教：予高维生素、高热量、高蛋白易消化的清淡、新鲜饮食，忌辛辣、刺激性食物，禁烟、酒。
7.2 活动与休息：适当活动，防止疲劳，保证充足的睡眠，提高抵抗力。
7.3 气道护理
(1)喉套管固定牢固，松紧度能容纳一指。
(2)喉套管每天更换1次，气管垫每天更换1-2次。
(3)喉套管煮沸消毒：用小毛刷刷净套管内的分泌物，放入不锈刚锅内，水浸满套管，待水沸腾后，继续煮沸30分钟，取出晾干。
(4)及时清除套管内的痰液，如痰液粘稠，可使用痰稀释液，以利于痰液的咳出，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。如出现痰块，提示气道湿化不够，可增加痰稀释液的滴入，同时保持室内温、湿度的适宜，避免痰块堵塞气道。
(5)套管内滴痰稀释液的方法：将药液沿气管套管壁轻轻滴入，每2h一次，每次1ml-2ml。
(6)可制做薄型的小口罩，病人在外出期间罩着喉套管，以防灰尘、异物吸入，也可防止冷空气刺激引起咳嗽。
(7)观察分泌物的性质，如痰中带血或其观、痰呈脓性、频繁咳嗽、发热应到医院就医，以防下呼吸道感染。
(8)每天对照镜子检查套管周围的皮肤，可涂金霉素眼药膏保护皮肤。
(9)正确檫痰(见术后宣教)。
7.4 学会颈部淋巴结自检，如发现颈部淋巴结肿大或包块、吞咽困难、呼吸不畅、喉造瘘口周围隆起等及时就医［3］。
7.5 建立自我保护意思：不游泳，淋浴时严防水进入气道、严防异物掉入气道内、少到人多空气浑浊的地方。
7.6 遵医嘱发音训练。
7.7 遵医嘱定期复查。
7.8 建立信心，参加社交，选择合适的工作，提高生活质量。
［1］陈丹，全喉切除手术的护理体会〔J〕：西南军医;2009年04期
［2］顾景范，杜寿玢，査良锭，等：现代临床营养学〔M〕：北京：科学出版社;2003，484-493
［3］苏素，气管切开病人胃管的改进.护理学杂志，2003，15(1)：16.
R322.3+2
B
1009-6019(2015)03-0241-02
