腰交感神经射频治疗幻肢痛——附1例报告

王雯 王林 陆巍

(贵阳医学院附属医院疼痛科疼痛科 贵州 贵阳 550004)

幻肢痛(Phantom limb pain ，PLP)是临床上常见的一种顽固性疼痛，目前尚无有效的治疗方法，最近我们成功完成一例腰交感神经脉冲射频术(Lumbar sympathetic nerve pulse radio frequency )，治疗幻肢痛取得满意疗效，现报告如下:

1.一般资料:患者，男，60 岁。因"左小腿截肢术后疼痛1年"入院。入院前1年，患者左下肢烧伤后在当地医院行左小腿截肢，术后出现幻肢胀痛，6 －7 天发作一次，入院前5月安装义肢后疼痛加重，入院前2 周，感"左下肢"疼痛，感"小腿"不能伸直，及"左足背"发痒，疼痛剧烈，影响睡眠，入院查体:生命征平稳，左下肢膝关节下方4cm 残端处无红肿，手术切口愈合好，局部无痛觉过敏，局部压痛，NRS 评分7 分。

2.治疗 入院后予服用加巴喷丁、甲钴胺、曲马多缓释片，文拉法辛，静脉滴注神经妥乐平，硫酸软骨素治疗。予腰2.4 交感神经节阻滞术治疗幻肢痛，治疗后，左下肢幻肢及残肢疼痛完全消失约3 小时，实验性神经阻滞有效，即在DSA 定位下行左侧L3、4 交感神经双极射频热凝术。手术过程如下:常规消毒铺敷，将球管头侧倾斜10°，左侧倾斜30°可见左侧L4 横突尖部刚好与椎体重叠，择其外缘为穿刺进针点，1%利多卡因局麻生效后用22G 15cm 5mm 工作端射频穿刺针沿球管同轴方向穿刺，在侧位片监视下穿刺至L4 椎体前缘，相同方式行左侧L3 交感神经节穿刺，经正侧位片显示及造影剂确认位置后，行常规电生理测试无误，予双极射频热凝治疗:80℃90 秒，术毕患者未诉特殊不适，术后次日患者感幻肢痛较前减轻，但仍有幻肢"背伸感"，治疗有效故再次行DSA 定位下腰2、3、4 交感神经双极射频术。手术过程如下:常规消毒铺敷，穿刺点定于腰椎棘突旁开7.5CM，1%利多卡因局麻后，分别用22G 15cm 穿刺针穿刺，影像显示侧位针尖分别在L2，L3.L4 椎体前缘处，后抽无血无脑脊液后，接电极测试无异常后向左L3.L4 双极射频300 秒，然后接L2.L3 电极作双极射频，术中，术后生命征平稳。

3.疗效:第2 次术后次日，手术后感疼痛较前明显减轻，于术后次日出院，出院时:患者诉残肢疼痛基本消失，仍感幻肢有背伸感，但疼痛感消失，精神，饮食可，睡眠可，查体:左下肢截至术后，残端压痛消失，局部无触觉减退。局部无痛觉过敏，NRS 评分:2 分。嘱其出院后门诊随诊。

4.随访:术后3月随访，幻肢痛已完全缓解，残肢疼痛明显减轻，疼痛部位局限于残肢外侧，NRS 评分2 分。

5.结果

使用腰交感神经射频治疗幻肢痛能够有效减轻症状，缓解幻肢痛带来的肢体疼痛及不适。

6.讨论

PLP 是指主观感觉已被截除的肢体仍然存在，并且伴有剧烈疼痛。截肢的患者90%以上会有"幻肢"感觉，而PLP 在截肢患者中的发生率也非常高，最新报道约占65 －85%可在截肢之后立即出现，也可以在截肢之后数月、甚至数年才出现。感觉截除的肢体还存在，且伴有疼痛。疼痛的程度和性质变化较大，大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候变化、疲劳或其它疾病可以诱发或加重疼痛。但随着病程的延长，疼痛常常进行性加重，持续性存在。常规使用药物及单纯神经阻滞治疗，疗效不明确。所以进行手术治疗一向是相关医生研究的重点，据国内外文献报道截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中枢神经系统的可塑性改变，尤其是大脑皮质躯体感觉区的功能重组，外周的感觉传入则构成影响皮质功能重组的主要因素。现幻肢痛及残肢痛的治疗尚无明确方案。交感神经节变异性较大，但在L2 －L4 左右水平面相对固定。其中L4 交感神经节对下肢交感神经调节起着重要作用。腰交感神经射频通过射频温控治疗仪，使神经局部产生高温，蛋白质变性，影响了疼痛信号传导，有效缓解患者幻肢疼痛。WilkinsonHA 等报道射频热凝毁损腰交感神经节的疗效和维持时间等同于外科切除术，明显长于药物破坏阻滞时间。应用射频仪的高频电流选择性刺激感觉神经进行在DSA 定位下，立体定向和造影剂定位指导操作，可提高治疗成功率、防止损伤其他组织、降低并发症。

本病例中，患者不仅仅为幻肢痛还合并有残肢痛，故在积极行相关神经阻滞治疗幻肢痛的同时，也予局部软组织封闭术兼顾残肢痛，该例患者在药物及神经阻滞治疗的同时，采用交感神经节双极射频热凝术，疗效明确，为同类疾病的微创介入治疗提供了治疗经验。