宫腔镜联合腹腔镜在诊治女性不孕症的价值

向娟娟

(都江堰和美妇科医院 四川 成都 611800)

不孕症为生育期女性中的疑难杂症，病因复杂，主要涉及阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢结构异常、内分泌异常、免疫功能异常等方面。腹腔镜、宫腔镜因其可直视病灶并直接清除导致不孕的器质性病变［1］，且术后恢复快，被应用于临床。笔者回顾性分析我院2010年1月至2014年1月收治的采用腹腔镜联合宫腔镜诊治的的120例不孕患者的临床资料，探讨宫腹腔镜联合在诊治不孕症中的作用，报道如下:

1.基本资料与方法

1.1 基本资料:随机选取我院2010年1月－2014年1月我院妇科住院部所收治的不孕患者120例。诊断标准:夫妇同居有正常性生活，未避孕达1年而无妊娠者。纳入标准:①同意行宫腹腔镜联合探查术，并已签署手术知情同意书;②术前通过BBT或B超检测卵泡已证实有排卵。③无心、肝、肾等脏器功能障碍。④男方精液检查正常。排除标准:①子宫畸形;②内分泌、免疫因素及其他因素所致不孕。其中原发性不孕47例，继发性不孕73例(包括有不良孕史32例，无不良孕史41例)，年龄20～41岁，平均年龄(27.5±4.3)岁，不孕时间1.5－8年。

1.2 器械及手术方法:

1.2.1 手术器械:①宫腔镜:XG－10型，由沈阳四通医疗设备有限公司生产。②腹腔镜:Q/SD08－2001，由中美合资沈阳沈大内窥镜有限公司生产。

1.2.2 手术方法:120例患者均在月经干净后3－7天内行手术治疗，术前常规检查血液分析、尿常规、大便常规、凝血四项、感染八项、肝肾功能、白带常规、胸片及心电图;排除手术禁忌症后，患有阴道炎及明显盆腔炎症状者予以相应治疗后，根据检查结果及术中所见情况进行相应的手术。

1.2.2.1 ①腹腔镜手术:麻醉成功后，手术室护士将患者摆为截石位，常规消毒铺巾，置入导尿管，上举宫器。于脐下缘切开皮肤约1cm，气腹针穿刺，注入CO2至适当压力，于下腹两侧脐与髂前上棘连线上1/3进针，置入操作器械。全面检查盆腔及腹腔情况，发现子宫、卵巢、双侧输卵管与周围组织及盆壁、大网膜等粘连时，立即进行盆腔粘连松解术。发现子宫肿物、卵巢肿瘤等行相应肿物剔除术;有子宫内膜异位症病灶时行行相应的内异病灶电灼术或巧囊剔除数;术中卵巢表明见多个透亮卵泡的则行卵泡液穿刺术;腹腔镜下通美兰液，若输卵管未见蓝染或伞端未见液体流出，可在宫腔镜下行输卵管介入再通术，必要时行输卵管整形术或造口术。

1.2.2.2 宫腔镜术:见宫腔赘生物，则行肿物摘除术或电切术。见宫腔粘连，则行宫腔粘连分离术;见子宫纵膈则行子宫纵膈电切术。

2.结果

2.1 腹腔镜检查结果:输卵管阻塞73例，占60.83%，经介入再通后，复通52条输卵管，剩余11条中，其中5条为异位妊娠后输卵管造口术后所成的伞端严重粘连，难以复通。其余6条为输卵管间质部粘连，难以分离。其中盆腔粘连54例，占45.00%，子宫内膜异位症34，占28.33%，卵巢囊肿27，占22.50%，子宫肌瘤14例，占11.67%，卵巢多囊样变15例，占12.5%。其中单一病变24例，占20.00%，其余有两种或以上病变96例，占80.00%。盆腔粘连中子宫内膜异位所致粘连24例，炎性粘连例30例。其中15例合并宫腔病变，占12.5%。

2.2 宫腔镜检测结果:宫腔粘连4例，占3.33%，宫腔息肉12例，占10.00%，宫腔不全纵膈5例，占4.17%。

3.讨论

不孕症分为原发性与继发性不孕，主要原因有输卵管走形异常、外部粘连及伞端闭锁;由内分泌疾病引起的不排卵;子宫肌瘤，子宫息肉及子宫畸形;免疫因素等［2］。而其中以输卵管因素为最常见，占40%。目前认为对于长期不明原因的不孕，行宫腹腔镜联合检查术是必要的。术中可以分离子宫、卵巢、输卵管相互之间或包绕其周围的粘连带，以恢复卵巢与输卵管的正常解剖结构及走形，使二者最大程度的游离。输卵管积水或伞端闭锁者行输卵管成形术及造口术。若见卵巢囊肿，则行囊肿剔除术，见子宫浆膜下肌瘤行切除术，发现盆腔内子宫内膜异位病灶行电凝烧灼。行宫腔镜检查:膨宫后自宫底开始对宫腔进行全面检查，若发现宫腔粘连或息肉，则予以相应分离术或电切术。行美兰高压灌注术:在宫颈注入美兰液，观察输卵管口是否有美兰液流出及通畅程度，若经输卵管造口及成形术后，再通美兰液仍不见液体流出，在腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管导丝介入再通术，继续通美兰液观察输卵管复通效果。

我院2010年1月至2014年1月收治的采用腹腔镜联合宫腔镜诊治的的120例不孕，其中原发性不孕47例，继发性不孕73例(包括有不良孕史32例，无不良孕史41例);导致不孕的主要因素包括:输卵管阻塞占60.83%，盆腔粘连占45.00%，子宫内膜异位症占28.33%，卵巢囊肿占22.50%，子宫肌瘤占11.67%，卵巢多囊样变占12.5%。;宫腔粘连占3.33%，宫腔息肉占10.00%，宫腔不全纵膈，占4.17%。12.5%的患者同时合并宫腔和腹腔病变。手术治疗情况:116例施行腹腔镜下盆腔内手术，94例施行宫腔镜下手术，87例同时施行宫腹腔镜手术两项以上。可以看出，输卵管阻塞患者所占比例最高，占60.83%，经介入再通后，复通52条输卵管，剩余11条中，其中5条为异位妊娠后输卵管造口术后所成的伞端严重粘连，难以复通。其余6条为输卵管间质部粘连，难以分离。可见宫腹腔镜联合诊治输卵管阻塞性不孕效果良好。

此外，可以看出盆腔粘连是不孕的另一主要因素。盆腔粘连不仅可以改变输卵管走形，限制其拾卵，同时巨噬细胞等炎症因子增多，可以降低精子活力或将其吞噬，进而使受孕率降低;腹腔镜操作不仅可以利用电刀、分离钳等分离粘连带，而且可以通过冲洗，减少炎症因子及免疫因子数量，改善盆腔微环境，进而提高助孕率［3］。

综上所述，宫腹腔镜联合探查术在不孕症患者的诊治过程中具有以下优点:①了解输卵管、子宫、卵巢外部形态及宫腔内部形态，及时发现盆腔其他病变;②对于因血块、组织碎屑阻塞引起的输卵管阻塞，可以通过加大通美兰液压力，对于轻度粘连进行分离疏通作用。对于严重粘连，在介入导丝插入输卵管时，并非盲插，而是在腹腔镜直视下，可以减少因插入过深或用力不当而引起的穿孔;③对于无症状的不孕患者，及时发现内异病灶进行电灼术;④对于合并多囊卵巢，经药物治疗效果不佳者，可以在腹腔镜下行卵巢表面打孔术，进而促进排卵。⑤宫腔镜可以直接观察宫颈管及宫腔粘膜，必要时进行分离术及电切术，指导术后应用。⑥通过腹腔镜，可以将宫腔镜术中流入盆腔的膨宫所用液体吸净，而减少低渗透压综合征的发生［4］。⑦子宫内膜异位造成的不孕，尤其是腹膜型，多无不适症状，X线、B超等临床辅助检查结果难以发现。腹腔镜可以发现内异病灶进行电灼，有学者报道，卵巢子宫内膜异位症经腹腔镜切除后，术后妊娠率高达92.0%［5、6］，故腹腔镜在不明原因的不孕患者中具有重要的地位。宫、腹腔镜联合既可以发现不孕或不育的病因也可解除病因，使治疗更有针对性，缩短不孕患者的治疗时间，是不孕的理想诊治策略，值得推广.

［1］吴丽英，韩仕碧，姚芹雪.宫、腹腔镜联合检查及治疗在女性不孕症中的应用［j］.西南国防医药，2011，21(12):1338 －1339

［2］李艳芳，张震宇，郭淑丽，等.宫腹腔镜联合诊治不孕症45例临床分析［J］.中国妇幼保健，2008，23:517 －519

［3］周贤梅.宫腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例疗效观察［J］.疑难病杂志，2010，9(9):711 －712

［4］曹翠华.宫－腹腔镜联合诊治输卵管因素不孕症36例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(17)

［5］王永来.内镜技术在女性不孕症诊治中的应用［J］.实用妇产科杂志，2003，19(4):245

［6］徐正会.探讨宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合、X光监视导丝输卵管插管疏通术治疗输卵管阻塞性不孕症342例疗效分析［J］.医学信息，2011，24(11):249 －251