腹部L型切口在巨大肾肿瘤治疗中的优势

腹部L型切口在巨大肾肿瘤治疗中的优势

武宁秦文波*

(佳木斯大学附属第二医院泌尿外科黑龙江佳木斯154007)

摘要目的：观察经腹L型切口行巨大肾肿瘤切除术的疗效。方法： 针对15例肿瘤体长直径在5-27cm肾肿瘤患者行经腹L型切口巨大肾肿瘤切除术。结果： 顺利完成15例手术，手术时间在90-120min，平均为100min，术中输血0-400ml，平均200ml，术后致肛门排气时间为48-96h，平均72h，切口拆线时间平均为9天，1例瘤体与脾静脉粘连撕裂，术中出血，行缝扎止血。术后均未有并发症发生。结论： 经腹L型切口行巨大肾肿瘤切除治疗术野显露满意，便于处理肾蒂以及腹腔里粘连浸润的部位，易于淋巴结清扫，操作可靠安全。

关键词肾肿瘤；手术径路；经腹L型切口

作者简介：武宁(1988-)，男，在读硕士研究生

【中图分类号】R737.11

对我院从2013年9月-2015年5月的15例肾肿瘤患者经腹L型切口行巨大肾肿瘤切除术，取得良好疗效，效果满意。现报告如下。

1.材料和方法

1.1 一般资料

此次15例肾肿瘤患者，男性5例，女性10例，年龄39-75岁，平均43岁。临床表现：血尿9例，腰痛8例，腹部包块7例，乙肝1例，糖尿病3例，高血压5例，所有病例均行CT检查证实，CT示瘤体直径5-27cm，平均为18.3cm。病理类型：肾癌9例，血管平滑肌脂肪瘤6例。肿瘤切除术5例，单纯肾切除术1例，肾根治性切除术9例。肿瘤累及肾静脉1例，侵犯脾脏1例。

1.2 手术方法

15例患者均行全麻，常规术前灌肠、禁食水准备，术前1h常规预防应用抗生素，术前备血400-800ml。患者仰卧位，患侧腰部垫高。手术取经腹L型切口，取自剑突下行至近脐，向右侧下方横行至右腋前线，长约30.0cm，切开皮肤、皮下、腹白线、右腹直肌前鞘、肌肉及后鞘、腹膜，入腹置保护巾，探查腹腔、盆腔脏器，左侧沿降结肠、结肠脾曲旁打开后腹膜(右侧沿升结肠、结肠肝曲)，向内侧牵拉结肠及胰尾(右侧为结肠及十二指肠)。显露腹膜后沿肿瘤仔细向肾门游离，直至游离到肾蒂，充分显露肾动静脉，置血管钳，阻断肾动静脉，距肿瘤约0.5cm切除肾肿瘤。若为根治切除，则依次结扎、切断肾动脉、肾静脉，输尿管于跨髂血管处与生殖腺血管一并结扎切断。并行淋巴结清扫。

2.结果

本组患者手术均顺利完成，手术时间均为90-120min，平均100min，术中输血0-400ml，平均200ml。术后至肛门排气时间为48-96h，平均72h。切口拆线时间平均为9天。1例瘤体与脾静脉粘连撕裂，术中出血，行缝扎止血。术后均未有并发症发生。

3. 讨论

对于手术医师来说，肾脏手术入路的选择是术前要思考的非常重要的问题。采用自己擅长、熟练的手术路径是比较粗浅的做法[1]。各异的手术入路有其各自的优势，针对不同的患者，采取合适的手术入路可以有效地减少手术创伤，缩短手术时间，达到最理想的治疗效果。对于手术径路的选择，首先应该以保证手术安全为前提，因此应选择能快捷控制肾脏大血管的入路。其次，应选择便于游离肾脏肿瘤，切除肾脏的入路。再次不能违背无瘤操作。在此基础之上，尊重患者本身意愿。

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法[2]。对于放化疗，成年人肾肿瘤都不敏感，生物反应调节剂的疗效也不理想，手术则为其首选。而肿瘤能否彻底被切除干净则直接影响患者的预后。术前检查未发现有淋巴结转移和远处扩散的肾肿瘤患者，尽早的施行手术可提高其生存率。外科医生可根据术前物理及实验检查评估手术可行性。而肿瘤体积大小并非是手术治疗的决定性因素。

当肿瘤侵及全肾或肾脏肿瘤直径大于10cm时被称为巨大肾肿瘤。因此其手术路径的选择至关重要，将会直接影响手术野能否被充分暴露，以及当意外情况发生时是否有足够空间来处理，经腰入路一般不选[3]。

对于巨大肾肿瘤，常需广泛清扫周围淋巴结尤其是较大肾蒂周围淋巴结并取出肾静脉或下腔静脉血管内的癌栓，切口能否被充分暴漏将直接影响手术能否成功。经胁腹切口在单纯肾切除和肾部分切除术及肾脏小肿瘤中被广泛应用。经腰11肋切口常因不能充分暴露术野而影响手术，甚至被迫放弃手术。胸腹联合切口虽可较好的暴露术野，适用于巨大肾肿瘤并发肾静脉或下腔静脉内癌栓的患者，但因并发症多，创伤大，术后需放置胸腔引流管，并有可能发生肺部感染等而不被采用。有文献报告示肺不张是胸腹联合切口的最常见并发症(7/34)[4]。

对于巨大肾肿瘤，我们认为经腹路径是很好的选择。因为肾蒂部血管的处理是手术的关键性步骤，而经腹直肌切口可充分暴露腹主动脉和下腔静脉，从而能够快捷顺利的切断肾动脉和肾静脉，做到手术安全第一的原则。即使肾脏粘连严重，也能给术者提供足够的空间和时间来游离肾脏，在出血少的前提下做整块肾与肾周脂肪的完整切除，真正做到根治性切除的效果。经腹切口不仅很好的满足了无瘤操作的原则，而且在该路径中可以很容易得处理术中并发症，也避免了腔静脉、十二指肠的损伤。我们采用经腹L型切口行巨大肾肿瘤切除15例患者，结果表明该术式能充分暴露术区，更利于处理肾蒂血管和腹腔与盆腔粘连部位，安全可靠。因此我们认为，若患者能够耐受手术，经腹L型切口在治疗巨大肾肿瘤中具有明显优势。

参考文献

[1]黄翼然.肾脏开放性手术手术路径的选择[J].现代泌尿外科杂志，2012，17(5)：429-430.

[2]那彦群，叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014:6-10.

[3]于力，姜永金，鲍振美，等.经腹肾癌扩人根治术[J].中华泌尿外科杂志，1995， 16 (8): 473-474.

[4]王林辉，孙颖浩，杨波，等.大肾癌根治术术中并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2005, 26(2):85-87.