血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤临床加减治疗痰瘀互结型胸痹的体会

血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤临床加减治疗痰瘀互结型胸痹的体会

张渊博张翠英吉锋

(陕西中医药大学2013级中西医结合心血管研究生陕西咸阳712000)

摘要本文通过临床辨证分析和典型病例分析。浅析血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤临床加减治疗痰瘀互结型胸痹的体床临床效果。说明血府逐瘀汤与瓜蒌薤白半夏汤合用治疗痰瘀互结型胸痹临床疗效显著。

关键词血府逐瘀汤；瓜蒌薤白半夏汤；痰瘀互结；胸痹

【中图分类号】R255.8

1. 胸痹病因病机

1.1 从临床上看本病病因为寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚、劳倦内伤这五方面。寒邪内侵会导致寒凝气滞,痹阻胸阳而成胸痹；饮食不加节制易引起脾胃功能受损，导致脾胃的运化功能受损，水液不循常道，则聚湿生痰,痰湿阻碍脉络通畅,则易使气机阻止气滞则血行无力，形成胸痹；情志失调如忧思伤脾,脾失健运导致气血化源不足,气结导致津液不能输布,聚而为痰,痰阻脉络,血运不畅而致胸痹；郁怒伤肝,肝失疏泄,气机郁滞,心脉痹阻，不通则痛，而致胸痹。年迈体虚，肾气渐衰，不能鼓动心气,心气亏虚,血行不畅,脉络不通而形成胸痹；劳倦伤脾，脾虚转输失职，气血生化乏源，无以濡养心脉，胸阳失展，血行涩滞，而发胸痹[1]。

1.2 中医经典认为"久病入络、久病多瘀"，胸痹日久，瘀血致使经脉运行不畅，阻滞脉络。《黄帝内经》云："心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛。"故胸痹的主要病机为心脉痹阻[2]，而血瘀大多与痰饮胶结在一起，故辩证治疗是大多从血瘀与痰浊两方面进行治疗。病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者互相协调，气机运行自畅。

2. 方药

2.1 血府逐瘀汤是行气活血的经典代表方，出自我国清代王清任的《医林改错》，主治"胸中血府血瘀之证"[3],组成:桃仁三钱，红花三钱，当归三钱，生地三钱，川芎一钱半，赤芍二钱，牛膝三钱，桔梗一钱半，柴胡一钱，枳壳二钱，甘草二钱，水煎服。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》胸痹心痛短气篇，胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之，瓜蒌一枚薤白三钱半夏半升白酒一斗。

2.2 病因病机：血府逐瘀证系瘀血内阻胸部，气机郁滞所致[4]。瘀阻胸中，气机不畅，清阳不升，故胸痛如刺。头痛日久不愈，痛有定处，瘀热上冲动膈犯胃，可见呃逆不止、干呕等。郁滞日久，肝失调达之性，故急躁易怒；气血郁而化热，病在血分，故入暮潮热、内热憋闷；瘀热闭阻心脉，心失所养，故心悸失眠。瓜蒌薤白半夏汤是为痰浊壅盛胸痹所设。两方合用临症加减治疗痰瘀互结型胸痹。

3. 辨证治疗

3.1 本病分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证，临床所见胸痹患者，常常以痰瘀互结最常见，症见：心胸刺痛，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷，日久不愈，可因劳累、暴怒而加重，舌质紫暗或有瘀斑，苔黄厚腻，脉象弦滑涩。《黄帝内经》云："心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛。"故痰瘀互结是胸痹主要病机，治以活血化瘀，袪痰宣痹止痛，常用血府逐瘀汤和瓜蒌薤白半夏汤化裁，根据兼有气滞、气虚、寒凝等，加用理气、益气、温通等法。

3.2 兼证

兼气滞者，表现胸闷者甚，临床常用加沉香、檀香、辛香理气止痛之品；兼气虚者，表现气短乏力、自汗，临床常用加黄芪、党参、白术等补中益气之品；寒凝者，表现畏寒肢冷，临床常用加细辛、桂枝等温通散寒之品；若瘀血痹阻重证，病人感胸痛剧烈，则需加重活血化瘀药如乳香、没药、郁金等加强活血止痛的功效。

4. 典型病例

4.1 胸痹李某,女，70岁,2014年11月14日就诊。主诉：间断性胸前刺痛不适三月,加重2天。患者自述3月前无明显诱因出现胸闷有时刺痛，自服用复方丹参滴丸，症状稍缓解。2天因情志因素，出现上症加重，遂在当地医院检查,胆固醇6.05mmol/L,胸透正常，心电图：窦性心律，心肌缺血。自服用复方丹参滴丸，症状未见缓解，遂来我院就诊，现症见：胸前刺痛，放射至肩背，时作时止，伴胸闷，入夜稍有加重，舌质黯苔黄厚，脉弦滑，小便调，大便干。心电图：窦性心律，心肌缺血。患者气血瘀滞，胸阳不运，心脉痹阻，故见心胸刺痛，胸闷；舌质黯苔黄厚，脉弦滑痰瘀互结之象。中医诊断为胸痹，以血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏加减，处方：桃仁12 g,当归15 g,红花12 g,赤芍10g,生地黄10 g,川芎10g,柴胡6g,枳壳8 g,桔梗8g,牛膝10g,甘草6 g,沉香10g，檀香10g，瓜蒌15，薤白15，姜半夏10，7剂水煎服。1周后患者精神明显好转,胸闷症状明显减轻,偶有胸痛，前方去沉香、檀香,减桃仁量为10 g,继服1周后,随访1月未见再发。

5. 讨论

随着人们生活水平不断提高，社会生活方式及饮食结构的改变，摄入能量过多,消耗能量减少,此病越来越引起人们的高度重视。

西医治疗本病主要是给予扩冠、抗血小板聚集、调脂、营养心肌等支持对症处理，根据病情可采用介入治疗或外科手术治疗，中医采用活血化瘀、通脉止痛法治疗本病，中医治疗本病相对西医治疗本病的费用要低，而且中医治疗本病历史悠久

中医对胸痹早有论述,其名称是汉代张仲景在《金匮要略》中正式出的,并给出了有效方剂，如瓜蒌薤白半夏汤，其临床表现的论述最早见于《内经》中，如《灵枢五邪》篇指出："邪在心，则病心痛"。清代著名医家王清任则认为瘀血是引起胸痹的重要发病因素，并创立了名方"血府逐瘀汤"，临床应用颇具成效，大大拓宽了胸痹的治疗思路。胸痹是各种原因引起气血关系失调，血行瘀滞，心脉痹阻，其临床主要表现为本虚标实，本虚与标实，互为因果，形成本病纷繁，顽缠的特点[5]，因此，对于胸痹的治疗主要应从活血化瘀，化痰宣痹止痛方面着手。

当随着社会的发展，病人的心理、情绪及社会因素对本病发生、发展、康复有很大影响，所以用药物治疗的同时结合心理疏导，可提高疗效。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2010,135-142.

[2]王杰.血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛50例[J].实用中医杂志,2011,25(8):46-47.

[3]刘艳.血府逐瘀汤临床治疗及研究进展[J].北京中医药,2008,27(7):569-571.

[4]顿宝生，周永学.方剂学[M].北京：中国中医药出版社,2007,272-274..

[5]马宁．痰浊闭阻型胸痹与高脂血症糖尿病的关系研究[J].陕西中医，2011，13(6):234-236．