PTCD治疗合并感染性休克的急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效及安全性分析

周亚龙，程千里，林云志，曾 凯

（解放军第187中心医院肝胆外科，海口 571159）

PTCD治疗合并感染性休克的急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效及安全性分析

周亚龙，程千里，林云志，曾 凯

（解放军第187中心医院肝胆外科，海口 571159）

目的：探讨急诊超声引导下经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗合并感染性休克的急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的疗效及安全性。方法：对我院68例急诊PTCD治疗的合并感染性休克的AOSC患者的疗效及并发症进行回顾性分析。结果：68例患者超声引导下PTCD穿刺成功率为100%，无严重并发症发生。62例（91.2%）患者PTCD置管后2-7d感染性休克症状消失，梗阻症状明显好转，胆红素明显下降。6例（8.8%）患者住院期间死亡。其中22例患者在病情稳定后根据梗阻病因行手术治疗后疗效满意；不能手术的40例患者带管生存，带管时间1～18个月，平均8个月。结论：对合并感染性休克的AOSC患者进行急诊PTCD治疗不仅能及时退黄，同时有助于休克的改善，并且安全可行。

急性梗阻性化脓性胆管炎；经皮经肝穿刺胆管引流术；感染性休克；

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又称急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是临床常见的重症急腹症之一，其发病急、进展快，病情凶险，病死率高，并且合并感染性休克的几率高，成为外科感染性休克最常见的病因之一［1］。一旦出现感染性休克，患者病死率显著增高，此时治疗应积极抗休克、早期胆道减压、胆汁引流是治疗的关键。以往外科手术是治疗AOSC的主要办法，但对于伴有感染性休克患者手术的风险性增高。近年来随着内镜技术的发展，内镜下治疗AOSC具有微创、切实可靠的优势［2］。但是，内镜下治疗患者痛苦较大，并且技术要求高。超声引导经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一种低损伤行减压退黄措施，能够起到缓解中毒性感染危象，纠正休克，减轻黄疸的急救作用［3-6］。为了探讨急诊PTCD治疗伴感染性休克的AOSC患者的疗效及安全性，本文对68例急诊PTCD治疗伴感染性休克的AOSC患者进行了回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料 2012年6月～2014年12月我院肝胆外科收治的伴感染性休克的AOSC患者68例作为观察对象，对其进行急诊PTCD治疗。AOSC的诊断符合AOSC的诊断标准［7］，均有腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，并且出现伴有血压下降、脉搏细速、烦躁不安、谵妄等休克表现。其中男性48例，女性20例，年龄58～86岁，平均年龄73.4±17.6岁。所有患者入院后均给予积极抗感染、抗休克等内科保守治疗，完善各种检查，对病情进行评估后，在入院24 h内行急诊超声引导下PTCD治疗。

1.2方法 超声引导下PTCD 患者取平卧位或左侧卧位，GEV730型彩色多普勒超声诊断仪（GE公司，美国）探及扩张的肝内胆管，取直径≥4mm且走行较直的肝内胆管为靶胆管，并判断周围血管走行。穿刺点选择腋中线第7～9肋间或剑突下。常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，手术刀切开皮肤4～5mm切口，在超声引导下将穿刺针经切口穿进靶胆管。取出针芯见胆汁流出，然后置入导丝，经扩张管扩张，然后沿导丝置入引流管于胆管腔内，拔出导丝，观察引流管通畅后将其固定于皮肤并接引流袋引流，全程行超声实时监测。术后，密切观察引流液颜色、性状，记录每日引流量。

2　结果

68例患者超声引导下PTCD均成功置入引流管至靶胆管，其中一次性穿刺成功64例，二次穿刺成功4例，成功率为100%。所有患者均无腹腔出血、肝内出血、胆管损伤、胆道感染、胆漏等严重并发症发生。置管后继续给予抗感染、抗休克、营养支持等治疗，62例（91.2%）患者PTCD置管后2～7d感染性休克症状消失，梗阻症状明显好转，胆红素明显下降，病情得到有效控制。6例患者在PTCD后尽管短时间内梗阻症状有所好转，胆红素明显下降，但感染性休克未能纠正，从而继发多脏器功能衰竭死亡，死亡率为8.8%。其中22例患者在病情稳定后根据梗阻病因行手术治疗后疗效满意；不能手术的40例患者带管生存，带管时间1～18个月，中位带管生存时间为8个月。

3　讨论

AOSC患者胆道梗阻导致胆汁淤积，细菌大量繁殖，导致菌血症或败血症，甚至感染性休克，继而导致多器官功能衰竭而死亡。因此对于出现感染性休克的AOSC患者的治疗必须首先及时解除梗阻，力争短时间内改善休克，为后续手术治疗创造良好的条件，这将有利于肝功能恢复，降低并发症的发生率和死亡率，改善预后［8］。PTCD是一种微创的肝内胆管置管引流术，能够解除梗阻，减轻胆管压力，并且操作简单，患者痛苦小，是治疗梗阻性黄疸的有效姑息性治疗手段［9］。尤其是对于AOSC患者，能及时解除梗阻，缓解梗阻和中毒症状，迅速稳定病情，为后续手术治疗创造时机［10］。本文对68例合并休克的AOSC患者实施了急诊PTCD治疗，结果发现PTCD穿刺成功率高，不仅能及时解除梗阻，还能改善休克，并且无严重并发症发生。可见急诊PTCD对合并感染性休克的AOSC患者是安全有效的。

我们体会，首先对合并休克的AOSC患者行急诊PTCD的可行性强。PTCD所需仪器设备简单，仅需床旁超声仪及探头、穿刺针；技术操作简便易行，耗时短，对患者的创伤和刺激较小，患者易耐受。其次实时超声监测保证了穿刺的准确性和成功率。在整个操作过程中超声实时监测下有助于靶胆管的选择，我们的经验是选择明显扩张的肝内胆管作为靶胆管，一般选择直径在4mm以上的肝内胆管作为靶胆管，这增加了穿刺的成功率，并且保证了引流效果［4］。彩色多普勒超声可判断周围血管走行，在穿刺过程中避免损伤血管而引发出血。同时可指导穿刺的方向和深度以及引流管留置长度。另外，在PTCD前后均应积极抗感染、抗休克等治疗。本组资料中6例PTCD术后住院期间死亡患者均因感染未能有效控制，休克得不到改善，从而进展成多脏器功能衰竭而死亡。PTCD术后的护理工作亦十分重要。术后应严密观察导管有无移位、脱落、梗阻，记录引流液性状和量，保证引流管的通畅，及时冲洗和防止导管感染等［11，12］。

总之，在积极抗感染、纠正休克的基础上，对合并感染性休克的AOSC患者进行急诊PTCD治疗不仅能及时退黄，同时有助于休克的改善，有助于及时控制病情进展，为后续手术治疗争取时机。

［1］ 赵刚，吴志勇.外科感染性休克常见病因与处理原则［J］.中国实用外科杂志，2009（12）:979-981.

［2］ 王小鹏，黄平，王雅青，等. 内镜急诊治疗急性梗阻化脓性胆管炎合并感染性休克［J］. 中华消化内镜杂志，2012，29（10）:568-571.

［3］ Bin OY， Zeng KW， Hua HW，et al. Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective study of 37 cases［J］. Hepatogastroenterology， 2012， 59（120）: 2454-2456.

［4］ 莫献凌，梁永明.超声引导PTCD治疗急性梗阻化脓性胆管炎的应用价值［J］.右江民族医学院学报，2012（04）:512-513.

［5］ 刘群清，杨文斌，田赞，等.急诊床旁B超引导下ENBD在急性梗阻化脓性胆管炎的临床应用［J］. 中外医学研究，2014（35）:65-66.

［6］ 梁永明. 超声引导下PTCD治疗老年重症急性胆管炎156例临床分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010（03）:283-284.

［7］ 姜学海，崔云甫，耿玉欣.重症急性胆管炎的诊断与治疗［J］. 医师进修杂志， 1996， （2）: 11-12.

［8］ 何贞萍.急性重症胆管炎患者手术时机与预后相关性分析［J］.中国医师进修杂志，2012，35（5）:62-63.

［9］ 范恒伟，刘会春，李宗狂，等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析［J］. 肝胆外科杂志， 2013， 21（2）: 94-97.

［10］ 杨志坚，文明波，姚红兵，等.PTCD技术在急性重症胆管炎治疗中的应用［J］.腹部外科，2013，26（1）:38-40.

［11］ 周龙贵. PTCD术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的护理［J］.中国实用医药， 2013， 8（21）: 219-220.

［12］ 田宏，邓代萍，李娟，等.PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的围手术期护理［J］.西南国防医药，2013，23（11）:1230-1231.

Analysis of the effects and safety of PTCD for acute obstructive suppurative cholangitis combined with infectious shock

Zhou Ya-long， Cheng Qian-li， Lin Yun-Zhi， Zeng Kai
（187thCentral Hospital of PLA， Haikou 571159， China）

Objective To explore the effects and safety of PTCD for acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC）combined with infectious shock. Methods The therapeutic effects and complications of 68 patients with AOSC combined with infectious were analyzed retrospectively. Results The succeed rate of PTCD was 100%， and there was no severe complicationshappened. The infectious shock of 62 patients was disappeared after 2-7d of PTCD， and the obstructive symptoms got better，the levels of bilirubin was decreased. There were 6 patients （8.8%） died during stayed in hospital. There were 22 patients were arranged surgery operation after the patients station was stable and got satisfied effects. The 40 patients cannot be treated with operation were living with drainage tube， and the period of living with drainage tube was 1-18 months， and mean was 8 months. Conclusion Emergency PTCD is effective to release bilirubin， and helpful to improve the infectious shock， and reliable to the patients with AOSC combined with infectious shock.

acute obstructive suppurative cholangitis， percutaneous transhepatic cholangial drainage， infectious shock

【文献标识码】A【文章编号】1673-016X（2015）03-0140-03

2015-03-20

周亚龙， E-mail: wuhaimei036@126.com