基于“目标-发展”重点矩阵的片医服务模式探析

□文/李 蔚

（中国人民大学公共管理学院博士研究生 北京）

2009年的新一轮医改提出了“保基本、强基层、建机制”的改革理念。到2011年我国基本医保覆盖率就已达到95%，基本实现了人人拥有一份基本医疗保障的目标。但居民的医疗服务可及性依然存在很大问题，从“大医院门庭若市、基层医疗门可罗雀”的现状可见一斑。在此背景下，各地政府积极进行有益探索，不断推进和加大“强基层、建机制”的改革进程及力度。郑州市于2008年开始社区卫生服务体系的新探索，借鉴公安片警责任制的理念，结合国际先进经验，实施了“片医负责制”的社区卫生服务新模式。本文选用适用于公共部门规划制定的目标-发展重点矩阵，从现实基础、未来趋势和发展重点三个层面对郑州市“片医负责制”模式进行关于居民健康、社会公平和行业发展三个维度进行分析，以系统和全面分析这种社区卫生服务新模式的特点，以期为基本公共卫生服务的均等化积累有益经验。

一、现实基础

（一）人民群众日益提高的健康需求。随着我国经济社会的不断发展，人民群众对生活质量的要求日益提高，而生活质量高的一个重要表现就是健康。另外，随着改革开放程度的不断深入，我国各层面的国际沟通日益广泛，其中医疗保障国际经验日益得到群众认可，因此对我国的医疗保障提出更多期待；在此背景下，如何让人民群众更好的享有与经济社会发展相适应的医疗保障成为摆在政府面前的一个现实且重要的议题。

（二）政府及相关部门强有力的支持。自2008年开始实施

“片医负责制”以来，郑州市政府就把社区卫生服务工作列为一项民生的重点工作进行部署和推进，始终践行基本医疗卫生服务政府主导的理念，对社区卫生服务体系的发展提供义不容辞的政策和财力支持，上下结合的落实“分工到位、责任到位、操作到位”的工作机制，并鼓励基层单位围绕“以人为本，以家庭为单位，以社区为范围，以居民健康需求为导向”开拓性的开展工作。“片医负责制”的实施不仅实现了城乡居民基本医疗卫生服务的全覆盖，体现了基本公共卫生服务均等化的理念，更是人人公平享有初级医疗的有力保障。

（三）新模式促进初级医疗行业发展。截至2012年末，郑州市已建成社区卫生服务中心58 家，社区卫生服务站130 家，覆盖人口已从启动当年的28 万人，扩大到409.8 万人，随着向县城和农村的延伸，覆盖人口还将继续扩大，已基本形成了多区域、深层次、广覆盖的城市社区卫生服务网络。总体来看，“片医负责制”促进了社区卫生服务体系实现了以下六方面的发展：

第一，片医所提供的卫生服务有效满足了社区居民健康转型时期的基本医疗卫生需求，发挥了社区卫生服务中心便于接近居民的医疗服务平台作用，节省了居民的就医成本。

第二，贯彻落实基层医疗卫生机构“以健康为中心”的本源功能和工作理念，发挥健康守门人的作用，通过定期开展人民群众易于接受的多种形式的健康促进活动，实施致病行为干预和健康促进计划；注重居民健康意识和健康知识的普及与提高，为居民提供生命全周期服务。

第三，通过定期评价居民健康状况跟踪社区居民的健康状况，为社区居民提供了连续的、全面的、有管理的健康服务，更为分级诊疗制度打下了良好的基础。

第四，通过建立规范的健康档案，解决社区主要卫生问题、满足居民基本卫生服务需要，尤其是对老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等特殊人群提供重点预防保健服务，居民的满意度显著提高；社区卫生服务机构的门诊量、计划免疫接种、老年人保健、儿童保健、孕产妇保健、妇女病查治人次数以及居民个人健康档案数、高血压及糖尿病患者管理人数都得到了大幅度提升。

第五，通过城乡医疗卫生一体化改革，全面盘活了区、乡、村三级的医疗资源，实现了城乡卫生资源的优势互补，实现了为居民提供“便捷、实惠、周到”的社区卫生服务的就医体验，也进一步实现了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，使人民群众“别得病、少得病、晚得病、得小病”。

第六，更重要的是，随着“片医”的出现，医患之间建立了长期互信的合作机制，医患关系由陌生人关系变成了家里人关系，这是一种和谐的新型医患关系，是社会管理的创新之举。

二、未来趋势

表1 “片医负责制”社区卫生发展模式目标-发展矩阵分析表

通过“片医责任制”社区卫生服务的实施，郑州市已基本建立了城乡的基本卫生服务网络体系，取得了很多成绩并得到很高的社会认可，但该模式在下一步的发展中也面临着诸多问题。

（一）随着社会的发展、城镇化进程的加快，流动人口在城市人口中所占比例呈总体上升趋势，这给医疗卫生工作，尤其是社区卫生工作带来了巨大的挑战，能否做好流动人口及外出务工人员的基本医疗卫生和公共卫生服务，是将来“片医负责制”模式能否持续和得以作为一种模式推广的重要考察点。

（二）郑州“片医”模式采取的是片医与居民签订《家庭医疗保健协议》的方式，建立医生和家庭的联络机制和关系，明确双方责任，从而起到规范片医行为的作用。但这种片医签约服务尚处于起步阶段，属于契约合同关系，其效力和管理需要精细化的设计。比如，如何保障居民的选择权、如何引入片医之间的竞争机制、如何更好的控制签约数量等，这些都应该作为考核片医绩效的重要指标。

（三）郑州片医模式已经改变了原有社区医生“小医院”的运行模式，把服务深入到了千家万户，片医实际上已经在发挥家庭医生的角色，实现了社区卫生服务模式转变的第一步。随着片医工作的推进，下一步应该把片医更多的精力投入到健康促进、预防疾病上面，发挥其深入居民家庭服务的优势和资源，提供给居民更多个性化的服务，成为家庭的“保健医”、健康的“守门人”。

（四）目前郑州市社区卫生服务中心属于混合型的举办形式，包括公立医院举办、股份制医院举办、民营医院举办三种模式。不同性质机构下人员的待遇和职业生涯发展路径是不同的。未来应该准确定位片医的身份，即片医是单位人还是社会人，是编内人还是编外人，以此实现片医队伍的稳定和模式的长期发展。除了社会地位和待遇的提升，还要提高片医的专业性，显示出与专科医学的差异。除此之外，还要考虑片医的事业发展空间，这样才能提供给片医持续的动力，把社区医生作为终身事业来奋斗。

（五）目前郑州片医模式采取的是免费服务的方式，未来应积极发挥医保的基础性作用。从国际经验看，对于全科医生的医保付费将是保证全科医生长远发展的关键环节。片医模式要持续发展，须提前做好付费机制相应的改革，才能适应未来社会发展的新形势，才能更好地推动我国全科医生事业的发展。

（六）充分考虑医疗服务风险的合理规避。以往的诊疗活动是在医院进行，有一套比较成熟的规避风险的规定，比如书面告知、知情同意书签字等，未来片医模式也应该充分考虑到这个方面，用规范的制度安排来防范可能出现的医疗风险。

三、发展重点

（一）发展家庭保健医，促进社区首诊。随着经济社会的发展，我国疾病谱随之发生着巨大变化，慢性病种类和患病人数不断上升。与此同时，人口结构逐渐改变且高龄化压力日益凸显。这些都要求医疗服务体系做出相适应的安排。从国际经验看，面对医疗卫生这种稀缺资源，实施基层首诊制是普遍的做法。郑州“片医负责制”社区卫生服务应在现有基础上，立足“以健康为中心”的理念，继续落实并不断完善家庭保健医的功能。

（二）创新医保付费方式，建立激励机制。当前，我国已进入全民医保时代。但医保基金和政府医疗卫生的投入使用效率低，不必要浪费严重。其中，医保付费方式的落后和粗放备受诟病，被视为激发高额医疗费用和引导向上就医的重要原因。未来亟须改变单纯的低比例经济激励和按项目付费的方式，对不同层级的医疗机构实施不同的付费方式组合，真正起到医保的引导作用，使居民合理利用医疗资源。

（三）依托新模式，注重全科医生培养。受困于医疗人才培养模式和就业环境，我国的全科医生发展缓慢。当前，“片医负责制”主要由社区医生、护士、公共卫生人员等基层医务人员组成，提供了健康档案建立、预防保健服务、健康教育与咨询、康复辅导及慢性病、常见病的诊治，未来应加强基层医务人员全科知识的培训，在实操层面通过多种方式逐步增强社区卫生服务的能力和水平。

（四）建立医疗风险防范制度。医疗本身就是一项具有风险的工作。在目前医疗机构逐利性不断增强、医疗行为缺乏诊疗规范、民众健康知识储备不足的背景下，医疗风险发生的可能性随之大大提高。近年频发的医患纠纷恶性事件也反映出医疗风险防范制度存在的不足。基层医疗机构作为民众健康的守门人，更应该建立完善的医疗风险防范制度并加大宣传，普及医疗常识，提高民众的医疗风险意识。（表1）

［1］王虎峰.公共部门规划：目标—发展重点矩阵构建及应用［J］.中国行政管理，2011.7.

［2］姜天一，魏萍.可持续、可复制，需应对十大关系［J］.中国卫生，2011.9.

［3］丁株林.片医，英国社区+中国片警［J］.中国卫生，2011.9.

［4］课题组.郑州“片医负责制”社区卫生服务体系实施效果报告.

［5］课题组.郑州市“片医责任制”社区卫生服务模式推广的可行性认证分析.

［6］宋澎.开创郑州“片医”模式——访郑州市卫生局局长顾建钦［J］.国际人才交流，2012.4.

［7］白剑锋.郑州“片医”模式实现了区域全覆盖.人民网，2011.9.http：//city.ifeng.com/cspl/20110904/136742.shtml.

［8］郑州卫生信息网.http：//www.zzws.gov.cn/viewTopic.aspx?id=413433169234.